我们总是在抱怨医患关系紧张，在抱怨患者越来越难管理，但事实上大多数的医患**是由于医患双方对疾病认知的不平衡所致，真正无理取闹的患者毕竟还是少数。

    患者和家属对疾病的认知远低于医生，对疾病的预后也远不如医生了解的透彻。其实很多时候医生对患者的预后是有遇见性的，或者对存在的风险有一定的认知。

    但若不提前告知患者，一旦事实形成，患方无法接受，便容易引发**。多花一点时间，给患者和家属提前备个案，很多时候可以化被动为主动。

    急转之下的病情

    中午时分，一位上午刚办理住院的患者输液中病情突然发生变化，值班医生和护士立刻赶到床前。患者端坐呼吸，烦躁，大汗，心律增快，但意识尚清楚。一面给予吸氧、生命体征监护、心电图检查，一面了解病情。

    一旁的家属七嘴八舌地追问：“大夫，这是怎么了？上午还好好的。”“是不是输液反映了？”“从来没有这样过啊！”

    另一位家属的话更是不客气：“是不是输错液了？赶紧拔了液体吧！”

    这时从外面冲进来一个年轻男子，上来就推了医生一把：“你们怎么治的，来的时候好好地，输个液就这样了？赶紧，叫你们主任，叫人来抢救！”

    混乱中，心电图结果出来了，急性心肌梗死，结合患者突发呼吸困难，双肺湿啰音，考虑合并急性左心衰。医生一边下口头医嘱指挥抢救，联系心内科急会诊，一边向家属交代病情，当然少不了一句：病情危重，有生命危险。

    家属本就心生疑虑，这一句“有生命危险”无异于火上浇油。“怎么会有生命危险，大夫，你什么意思？不就是感冒吗？怎么就心肌梗死了？”

    其实这家家属还算属于比较理智型的，知道眼下最要紧的是什么，还算配合。紧急处理后患者心衰有所改善，生命体征相对平稳，心内科会诊后即刻护送患者转科治疗。

    送走了病人，值班医生有点后怕。虽然判断处置没有问题，但毕竟患者确实是因为感冒发烧入院的，毕竟住院前患者一般情况不错，毕竟住着院呢就心肌梗死了，这搁谁都难以接受。别说还有那么一位凶悍的家属，不会来找后账吧？

    坐在电脑前详细查阅了病例，惊喜的发现病例中有一份知情告知书，大致内容如下：

    患者糖尿病史20年，合并糖尿病肾病IV期、糖尿病视网膜病变III期、糖尿病周围血管病变、高胆固醇血症，半年前曾做下肢血管彩超检查提示双下肢动脉重度狭窄至闭塞可能，双颈动脉多发斑块形成，2年前有过脑梗死病史，考虑患者存在多种糖尿病慢性并发症，特别是大血管并发症较重，存在急性心肌梗死、脑梗死风险，特告知家属，引起重视。

    事情就这样不了了之了，原本以为家属会要个说法，可两周后，患者在心内科安放支架治疗好转出院了。更戏剧性的是，出院那天，家属特地到科里道歉。说那天着急了，说话挺不客气的，多亏了值班医生及时处理，给心内科大夫赢得了时间。

    看的出，同行对我们的处置给予了充分肯定，打消了家属的疑虑。但不得不说，主管医生的那份知情告知书也起到了关键的作用。正是因为这个备案，家属在了解病情后能接受这本就存在的风险。

    糖尿病并发症涉及全身大小血管，针对外周血管行彩超检查可以间接判断心脑血管病变程度。试想，下肢血管都重度狭窄闭塞了，心脏血管能好到哪里呢？下肢血管的堵塞可能不会马上要命，但心脑血管就不一定了。

    所以风险的交代重点在心脑血管上。对于手术医生来说，全面评估糖尿病患者的血管并发症对手术预后是很重要的。别手术做的很漂亮，结果术后心梗、脑梗了，患者和家属会直接和手术联系起来。

    术前没有，术后出现，这样的因果逻辑关系是很容易让医学知识欠缺的家属做联系的，其实风险原本就存在，不论做不做手术，它都在那里。

    心衰？呼衰？

    在呼吸科轮转时发生过这样一件事。

    大家都知道肺源性心脏病存在肺动脉高压，容易发生右心功能不全。肺心病的心电图表现为电轴右偏，右心肥大。

    那天收了一位肺心病的患者，病史明确，但心电图提示电轴不偏。记得在学校学习心电图的时候，老师曾说过：肺心病患者电轴不偏或左偏要警惕合并左心肥大的可能，可能出现左心功能不全。

    于是我在病程中记录了以下内容：患者因肺心病入院，但心电图提示电轴不偏，不除外合并其他引起左心肥大的疾病，有发生急性左心衰的风险。告知家属相关病情，密切观察。

    事有凑巧，几天后的一个晚上，患者出现突发呼吸困难。值班的是一个参加工作时间不长的同事。在呼吸科见惯了呼吸衰竭，加上患者有慢性阻塞性肺病，他的第一反应是呼吸衰竭。但同事还是习惯性地翻阅了病例。第二天，同事兴奋地给我讲了他那晚的抢救经历，对我的先见之明一夸再夸。

    其实当时的我并没有预计到患者会发生急性左心衰，只是将以往学到的基础知识在病程中做了一个分析记录，没有想到在关键时刻起到了作用。可见，扎实的理论基础在临床工作中和经验同样重要。

    其实在内分泌专业，值得备案的情况还有很多。

    大家都知道Graves病的治疗有三种办法，不同的办法副作用不同，治愈率不同。专业的医生会将三种办法均告知患者，然后建议一种较合适的。但我们似乎真的没有那么多的时间给予患者充分告知，于是有太多的患者复诊时存在对疾病认识的欠缺。

    有的患者不知道服用抗甲状腺药物后要定期监测血常规和肝功能，出现了严重副作用才来复诊；有的患者不知道抗甲状腺药物治疗是有疗程的，不能见好就收，结果不适当的停药导致了病情反复；有的患者不知道同位素治疗后发生甲状腺功能减退的几率是很大的，而且是要终身补充甲状腺激素的，结果发生甲减时他们觉得是医生用药量大了。

    于是问题出现的时候他们很生气：大夫没有告诉我要复查啊！没人告诉我要吃两年的药！早知道还要终身服药我就不选同位素治疗了！

    还有象甲状腺功能减退、腺垂体功能减退，有没有向患者强调要终身服药？有没有强调皮质功能减退的患者遇到应**况时激素是要增加剂量的？

    为低血糖患者开出磺脲类降糖药物或胰岛素的时候，有没有同时告诉他们什么是低血糖？低血糖怎么办？有没有告诉他们糖尿病患者口袋里要随时装着糖块？

    因糖尿病下肢血管病变截肢的患者，还有髋部骨折的患者，有没有告知他们的亲人，患者的生存率会下降？

    发生深静脉血栓的病人有没有告知他们出现肺栓塞的风险？

    还有发生过急性心肌梗死和急性脑梗死的患者，他们会告诉你：我那已经是几年前的事了，我都放支架了，我已经好了。其实我们很清楚，这样的糖尿病患者再次发生急性心脑血管事件的风险有多大。

    诸如此类，还有好多好多。

    都说初生牛犊不怕虎，我们看病是越看越小心。不是因为我们胆怯了，是因为我们掌握的知识多了，经历的事情多了，更清楚患者的风险在哪里，有多大。

    我们没有办法治愈所有的疾病，也没有办法规避所有的风险，那不防给患者和家属提前备个案。这样在风险不可避免的时候，患者和家属也好有个应急处理，还可以提高心理承受能力，也能少一点对治疗的误解，多一点对结局的理性认识。