9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心顺利召开。首都医科大学附属北京朝阳医院心内科的杨新春教授在会上就“心房颤动的节律与频率控制策略”做了精彩报告。

    房颤药物治疗

    房颤治疗可分为诱因治疗、基础治疗、房颤药物治疗及非药物治疗，其中基础治疗包括基础疾病治疗与抗栓治疗，药物治疗包括室率控制与心律控制，非药物治疗包括导管消融、左心耳隔离术及外科迷宫术。

    室率控制常用药物分为β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔及艾司洛尔）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮、维拉帕米）与洋地黄类（***），β受体阻滞剂适应症为交感兴奋、围手术期、感染及发热等，非二氢吡啶类钙拮抗剂适用于无心功能不全患者，洋地黄适用于心功能不全者，但近期有资料显示该类药物可能增加房颤患者全因死亡风险，特殊情况下也可使用胺碘酮进行室率控制。

    那么理想的室率应该控制到多少呢？RACE II研究对一般室率控制（HR<110 bpm）与严格室率控制（静息HR<80 bpm,运动HR<110 bpm）进行了比较，最终结果显示两组患者主要终点无统计学差异，即宽松室率控制不劣于严格室率控制。

    节律控制方面主要有药物治疗及电复律两种方式，转复率分别在80%与90%以上，但药物复律的有效维持率每年约为30%——50%.节律控制的优点是维持了窦性心律，最主要缺点是维持率较低，还有抗心律失常药本身存在副作用。

    房颤可增加患者死亡率、卒中风险、心衰并降低患者生活质量，因此房颤转复并维持窦律肯定能够使患者获益。指南推荐，无器质性心脏病患者可选伊布利特与普罗帕酮（无效时选择胺碘酮），或一次性口服高剂量普罗帕酮（450——600 mg）；中度器质性心脏病患者可选伊布利特或胺碘酮，严重器质性心脏病只能选择胺碘酮。患者血流动力学不稳定时，电复律是最佳选择。

    选择复律后维持药物时，轻度或无器质性心脏病患者应选择决奈达隆、普罗帕酮或索他洛尔，胺碘酮作为补充药物，房颤发作时不用决奈达隆。在器质性心脏病患者中，心衰患者只能选胺碘酮，冠心病患者可选索他洛尔、决奈达隆及胺碘酮，高血压性心脏病且左室肥厚患者选择决奈达隆及胺碘酮，无左室肥厚者按无器质性心脏病患者处理。

    节律控制 vs 室率控制

    AFFIRM研究（n=4060）对药物节律控制与室率控制进行了对比，结果发现两组患者的主要终点并无差异，节律控制组终点事件及卒中风险有增加趋势，这可能与该组患者抗凝比例较小有关。心律控制是一个可以接受的替代方法，但它不是必须的替代最初的治疗。对高危房颤亚组患者而言，心律控制在病死率及住院率方面的效果不优于心律控制；对低危患者而言，荟萃分析结果显示节律控制并不降低其全因死亡率；在减少心血管死亡方面，节律控制与室率控制效果并无差异，综上所述，两种治疗没有显著性差别。

    荟萃分析发现，维纳卡兰、氟卡尼及普罗帕酮的2小时转复率可达50%以上，各类药物的24小时转复率均可到70%——80%.2012年ESC房颤治疗指南推荐，胺碘酮是一个较索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼或决奈达隆更有效的维持窦律药物（Ia），但因为其毒副作用，一般在其他药物无效或禁忌时使用（Ic）；在严重心衰（NYHA III——IV）患者或最近不稳定轻度心衰（NYHA II）患者中，胺碘酮是可以考虑的药物（Ib）；决奈达隆作为一个中等有效的ADD,推荐用于反复发作的房颤患者维持窦性心律（Ia）；不推荐决奈达隆用于持续性房颤患者（IIIb）。治疗房颤药物存在一定致心律失常作用，这类副作用限制了节律控制药物的使用。对AFFIRM再分析发现，抗心律失常药物可增加患者的心血管住院风险。胺碘酮是不良反应最多的一类药物，而且增加心衰患者的死亡趋势，但其有效性也值得肯定。一项2013年美国研究显示，抗心律失常药的使用率在逐年下降，而且存在应用不规范的情况。

    AFFIRM再分析发现，窦性心律患者显示存活率高，影响病死风险的因素包括窦性心律及抗凝药使用等。RCT患者选择存在偏倚，试验往往仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，患者若能维持窦律则能改善临床结局，而且RCT随访时间偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才出现获益。ADD成功维持窦律比例低，且维持窦律改善临床结局被ADD毒副作用所稀释。

    2013年发表于《EHJ》杂志的研究发现，导管消融治疗持续性房颤的疗效优于药物治疗，而且未增加患者经济负担。整体而言，房颤治疗策略应个体化，考虑年龄、症状、可能原因、房颤持续时间、是否伴有心房及心室结构异常、是否合并其他疾病、卒中风险、长期维持窦性心律可能性及药物副作用等因素。无论哪种策略，抗凝治疗是最重要的，根据CHA2DS2VASc评分采取适当的抗凝治疗。年轻患者、控制心律后症状仍明显、存在舒张功能不全、房颤引起左心功能不全及第一次房颤发作者应选择节律控制。