近日，美国**卫生研究院（NIH）组织的大型研究SPRINT公布结果：强化降压（收缩压降至120 mmHg）与传统降压目标（140 mmHg）相比，可使患者的死亡及心血管事件风险分别降低30%与25%.SPRINT研究引发了国内外专家的热烈讨论，主要研究者William C. Cushman教授分享了一些重要的信息。

   

    讨论专家：

    Henry R. Black:医学博士，纽约大学Langone医学院医学副教授William C. Cushman:医学博士，田纳西大学健康科学中心医学教授，退伍军人事务医学中心预防医学主任? SPRINT研究因获益显著而提前终止

    Henry R. Black:比尔，非常感谢你的到来。我想谈的是SPRINT研究，您作为主要参与者之一，关于研究结果刚刚发布的头条新闻，能不能告诉我们一些关于SPRINT的信息：纳入哪些受试者？试验假设是什么？与您同样参与的ACCORD研究如何比较？

    William C. Cushman:很高兴来到这里。作为SPRINT研究的网络课题组组长，这意味着，我需要负责监督大约1/4的站点。SPRINT研究是由美国**卫生研究院（NIH）、主要是国家心肺血液研究所（NHLBI）赞助的一项研究。但其他研究机构也参与其中，包括国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所、国家老龄化研究所、国家神经疾病和卒中研究所。

    SPRINT研究纳入了9,361例受试者，随机分配至收缩压（SBP）治疗控制标准低于120 mmHg的强化降压组和SBP低于140 mmHg的标准降压组。当我们在设计研究的时候，所有的指南都建议SBP至少应控制在140mmHg以下。

    我们招募的参与者都为SBP≥130 mmHg的高血压病高危患者。参与者可以已经采用药物治疗（大部分是），也可没有接受治疗。参与者需要≥50岁，且伴有至少一项其他心血管危险因素：已知的心血管疾病，慢性肾脏疾病或>75岁，例如，或者Framingham心血管疾病10年风险≥15%.

    研究者被随机分为两组，预期随访5年。SPRINT研究的主要结果是一个复合终点，包括心肌梗死（MI）、不含MI的急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡等。现在，SPRINT有很多其他的结果，包括较低的降压目标是否能预防老年痴呆症、改变MRI或慢性肾脏病。这些结果尚未发布，我们仍在收集数据。

    心血管获益方面的数据被认为是相当积极的，数据和安全监测委员会建议NHLBI主任Gary Gibbons应停止心血管部分的研究，特别是强化干预组，并且应该向研究者和参与者揭盲。这都已经完成了。

    Henry R. Black:已经制定或想要制定降压方案了吗？

    William C. Cushman:问得好。实际上，我们推荐研究中已证明的具有心血管获益的降压药，包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和钙拮抗剂（CCB），主要是这四类，可以根据需要联合使用。因为ALLHAT的结果，我们也非常重视噻嗪类利尿剂的使用。

    但是，药物联合应用方案是由研究者决定的。如果参与者患有冠状动脉疾病或其他一些β受体阻滞剂的适应症，就会使用β受体阻滞剂，然后可以增加其他药物。我们的用药范围很广泛，不只是上述几类，还包括β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和醛固酮抑制剂（例如，螺内酯或阿米洛利）。

    研究有很多可用的药物，主要是由NIH购买的，由制药公司捐赠的药品只有2种。这项研究是完全由NIH资助的。

    ? SPRINT与ACCORD研究

    Henry R. Black:这项研究与ACCORD研究有何不同？

    William C. Cushman:两个研究我们都使用了同样的2个SBP目标——收缩压<120 mmHg与<140 mmHg的比较。然而，SPRINT研究规模是ACCORD研究的2倍。

    ACCORD研究中没有显示出较低的收缩压目标对于总体心血管结果有显著获益。我们确实看到了卒中显著降低了约40%,但这是次要结果，主要结果死亡率并没有降低。

    然而，ACCORD研究规模约为SPRINT的一半。而且，ACCORD研究纳入了糖尿病患者，但由于参与者较年轻（平均年龄62岁），没有真正的慢性肾脏患者参与，以及其它一些原因，导致研究对象风险略低。

    尽管ACCORD研究没有表现出显著的统计学差异，但它确实表明心血管终点减少了12%,获益的置信区间可能高达27%.

    SPRINT研究的规模有2倍大，平均年龄较大，人群风险较高。我们排除了糖尿病患者，因为ACCORD研究已经研究过这一人群。而且我们排除了有卒中史的患者，因为SPS3研究已针对血压目标方面进行了研究。尽管如此，我们有一个非常高风险的人群。而且我们发现，主要心血管事件减少了1/3,这是显著的。更重要的是，全因死亡率降低了25%,这是令人惊讶的。结果是很清楚的，心血管事件和总死亡率两个方面都具有显著优势。

    Henry R. Black:你可能还无法告诉我们，<140组与<120组相比血压控制得如何？

    William C. Cushman:现在我们还是不能完全公布数据，但可以说的是，干预的效果很好，而且我们的经验与ACCORD研究是相当类似的。在ACCORD研究结束时，标准组的平均收缩压为134mmHg,强化组约为119mmHg.在整个研究期间基本保持了这个数字。基本上，SRINT中SBP的结果是相似的，两组比较好地区分开了。

    ? 没有神奇的标准用药

    Henry R. Black:我想强调的是，在使用标准的药品时，没有什么神奇的药物，没有新药，药物都是已有的，而且在大多数情况下，是执业医师应用的价格相对低廉的药物。你给他们一些指导，但没有既定的方案。研究者们能够自己决定治疗方案。

    William C. Cushman:对。我们的处方集中选择了不同类别的降压药。需要着重指出的是，大部分使用噻嗪类利尿剂的时候，我们选择了氯噻酮。其中一个原因是我们不希望两个随机组之间氯噻酮和氢**的应用存在差异。因此，只要任何一组使用噻嗪类利尿剂，绝大多数是氯噻酮。

    Henry R. Black:我们从SHEP研究的时候就比较青睐氯噻酮。如今，我认为这种药已经更多地被使用，从SHEP的结果中可以发现这一点。但它仍然不像噻嗪型药物（氢**等）那样受欢迎。你会纳入顽固性高血压患者吗？是否在筛选的时候会设置上限？

    William C. Cushman:这是一个非常好的问题。我们没有排除应用很多药物治疗的人群，是否入选取决于他们SBP的上限。因此，例如，如果他们服用一种药物或不服用药物，他们的SBP可能高达180mmHg.但是，如果他们有服用一种或两种以上的药物，那么会针对SBP设置更严格的上限范围。从技术上讲，我们排除了最顽固的患者，因为如果我们纳**用四种药物后血压仍为180mmHg的患者，那么将血压控制在120mmHg将是非常困难的。

    Henry R. Black:慢性肾脏病的筛选情况是怎样的？是否肾小球滤过率（GFR）、血清肌酐的上限被包括在内？

    William C. Cushman:是的。我们的目标是包括慢性肾脏病这一大型人群。共入选了约28%的慢性肾脏疾病参与者，GFR为20-59 mL/min/1.73 m2.因此，正常GFR的患者如果处于高风险，仍然可以纳入研究。但实际上有慢性肾脏疾病，GFR<20 mL/min/1.73 m2本身就是一个危险因素，可以进入研究。如果他们年龄在50岁以上，并有正常的血压水平，也可进入研究。

    Henry R. Black:Framingham心脏研究的百分比为1.5%/年，15%/10年。是这样吗？

    William C. Cushman:是的。

    Henry R. Black:你现在能告诉我们些什么呢？还是我们要等详细信息？

    William C. Cushman:很显然，人们对亚组感兴趣。例如，慢性肾病、75岁以上的预设亚组、男性和女性、血压的基线水平等。这些亚组资料仍在分析，并将在首篇论文中公布。但是，我们可以说的是，亚组的结果是一致的。换句话说，不同的亚组人群没有异质性。

    Henry R. Black:多久才能看到详细结果？

    William C. Cushman:我们希望在2015年年底前公布初步结果，所以可能在一两个月内。

    Henry R. Black:那太好了。我想我们很多人一直在焦急地等待着这些结果，你可能比任何人都想看到底结果是怎样的。

    ? 关于指南

    Henry R. Black:你认为，指南委员会会对此有何评论？

    William C. Cushman:首先，我要指出的是，认识到在诊室用一种非常特殊的方式测量血压是非常重要的。我们使用了一种自动仪器（Omron仪器），这种测量仪器可以等待5分钟，然后测量3次，得出平均值。测量血压时工作人员走出房间。因此，这并不是现在很多传统诊室的做法。

    我们目前普遍采用的诊室血压测量尽管是采用了好仪器和会使用的操作人员，传统方法的测量值往往要高5或10mmHg以上。重要的是人们意识到，当我们谈论这些血压水平的时候，我们是在谈论测量血压的一个非常特殊的方式。

    在过去，我们用同样的方法测量血压，即使像SHEP这样的研究，工作人员也是需要在房间里用水银血压计测量血压。但我认为，结果与非常一致。

    对于指南委员会方面，和你一样我一直参与各种指南委员会。对此我们会期待医学界的响应。这不取决于我，但我认为会很快有所响应。有一些美国心脏协会和美国心脏病学会制定的指南，我没有参与。一些该委员会的主要成员也参与了SPRINT研究。我认为他们会迫不及待地发表意见，其中包括了这些结果，无论他们怎么说，时间会证明一切，但结果如此清晰，在获益方面如此戏剧性。对于不利影响和潜在的有害影响，在一般情况下，干预耐受性良好。获益显然大于危害。

    我认为，基于SPRINT研究将会有指南建议。关键的问题是：哪些人适用，而哪些人不适用？

    Henry R. Black:你一直认为没有证据支持140mmHg作为目标值。现在我们有了新的数据。

    William C. Cushman:是的。