糖尿病药物成本的上升成为今年美国糖尿病协会（ADA）波士顿年会上的新议题。美国越来越难以支付胰岛素治疗费用，这是糖尿病领域十分关注的问题。

    过去十年内胰岛素的价格显然已经失去了控制：累积通胀率增加了20％，而几种胰岛素的价格已惊人地增加了300％-500％。即便是参保病人，现在也感到了压力，因为需要自付更多费用才可以取到药物。

    不幸的是，目前还没有明确的方案来调节胰岛素的价格并控制成本。现在一般是由医疗服务提供者控制费用，如决定处方哪一种胰岛素或是限制使用哪类胰岛素的使用，因此，医生不仅要负责患者的健康，还要为他们的钱包考虑。

    对一个给定治疗方案是否物有所值的认定，除了取决于医生的临床判断，也受到其个人观点的影响。不同的医生对于金钱的价值认知的看法也有不同。此外，花样繁多的广告以及各种制药公司产间的细微差别也会将医生们弄得头晕目眩。

    ADA在今年年会上探讨了这一争议[1]，期望能通过辩论为糖尿病患者的治疗决策制定提供合理依据。因为新型胰岛素成本高，事实上，大多数使用新型胰岛素的患者是2型糖尿病（T2DM）患者，辩论也主要是针对2型糖尿病人群的相关证据。

    ADA提出的问题是，新型胰岛素治疗2型糖尿病患者是否物有所值[1]？两位个人风格迥异，但学术地位和临床经验相当的资深糖尿病专家就新型胰岛素用于糖尿病实践进行了辩论。Richard Bergenstal博士是明尼苏达州明尼阿波利斯国际糖尿病中心执行董事，他支持使用昂贵的新型胰岛素；波士顿马萨诸塞州总医院糖尿病中心临床研究中心主任David Nathan博士则持反对意见。

    支持方——

    Bergenstal博士：新型胰岛素物有所值，我们不要停止创新的浪潮

    Bergenstal博士在开场时提醒大家，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，只有30％达到了目标血糖水平，这一令人失望数字在过去几十年间一直如此。新型胰岛素的到来可能使糖尿病领域发生变化，改善2型糖尿病的治疗。鉴于其优异的药代动力学性质，新的基础胰岛素（如德谷胰岛素、浓缩甘精胰岛素和peglispro胰岛素）与目前使用的基础胰岛素相比，作用时间更长，降糖作用更平稳、更可预测。

    他呼吁，我们应该接受这种新的胰岛素技术，并采用 “信任并不断验证”的态度来使用新型胰岛素：相信它们的独特性能，通过现实世界的上市后监测研究验证其更广泛的临床获益。

    Bergenstal博士强调的另一个临床优势是胰岛素类似物的夜间低血糖风险较低。这方面的临床和科学证据是压倒性的。严重低血糖是胰岛素治疗过程中严重且棘手的并发症，患者和家属都为此担心。Bergenstal博士估计2型糖尿病患者因为低血糖而住院的每年费用约为40亿，这意味着如果我们使用胰岛素类似物，有可能节约这部分成本。

    Bergenstal坚持认为需要考虑患者的体验。对患者而言重要的问题，对医疗保健提供者而言也是重要的。他还建议，在考虑胰岛素的成本时，要结合患者的生活质量来考虑胰岛素的价格水平。方便，注射时间灵活，避免体重增加，对日常生活干扰极小，这些是患者真正在意的；使用新型胰岛素，这些问题就迎刃而解了。

    Bergenstal博士在结束演讲之前，呼吁建立更好的方式来量化糖尿病治疗的成本，包括低血糖管理和生活质量指标。他敦促引入血糖代谢障碍的有效指标，并鼓励使用连续血糖监测，以检测除了患者症状或A1c值以外“看不见的”血糖风险和获益。

    Bergenstal博士承认，如果成本继续保持目前的趋势，我们应该尽量让最需要的患者使用这些昂贵的新型胰岛素。他说，如果这种做法成为一种理想的临床选择，那么我们就应该建立临床指南，以确定哪些患者符合使用标准。

    反对方——

    Nathan博士：新型胰岛素物无所值，只体现了广告力量而非药物本身价值

    Nathan博士指出在1型糖尿病和2型糖尿病患者中进行的降低死亡率和并发症的研究[2-4]都是使用的标准的、传统的胰岛素，如中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素、特慢和普通胰岛素。相比之下，还没有研究证实胰岛素类似物对临床结局的有益作用（ORIGIN试验[5]甘精胰岛素早期干预未改善临床结局）。

    Nathan博士建议我们应该对1型糖尿病M患者和2型糖尿病患者中得到的临床观察经验做出明确区分。他给出两个临床例子来强调这一点。

    首先，严重低血糖是1型糖尿病患者胰岛素治疗期间的常见、严重并发症，但在2型糖尿病患者中较为少见。数据显示，2型糖尿病患者夜间低血糖的发生频率比Alc水平类似的1型糖尿病患者低20倍[1]。

    其次，餐时胰岛素类似物是1型糖尿病治疗的附加用药，但在临床上治疗2型糖尿病的作用意义不大，因为“2型糖尿病的胰岛素治疗主要依赖于给予基础胰岛素，”Nathan博士说。

    他提供的数据表明，2型糖尿病患者使用新型和较老的基础胰岛素，其血糖效应是相似的。A1c水平的差异很小（<0.1％），因此使用新型胰岛素是否有临床意义令人怀疑。此外，在研究中发现严重低血糖的发生率极低，并不值得关注。如果一种胰岛素治疗方案白天的低血糖发生率较高，则另一胰岛素治疗方案的夜间低血糖发生率较高。

    Nathan博士接着问：如果NPH同样有效，且严重低血糖发生率很低，那2型糖尿病患者使用任何一种基础胰岛素都可以，为什么要支付近三倍的价格去使用甘精胰岛素呢？Nathan博士其实是在暗示，夜间低血糖的问题已经被刻意操纵来制造恐惧，以促进某些胰岛素产品的消瘦。

    他还评价了最近批准的吸入型胰岛素粉末。他认为，无论你怎么看证据，无论是在1型糖尿病患者或是2型糖尿病患者中进行的研究，吸入型胰岛素并不比标准的胰岛素注射疗法更佳，甚至略差于（尽管不具显著性）标准注射方案。吸入型胰岛素只是比普通胰岛素“更贵”，他重复道。

    Nathan博士提及新英格兰比较效益公众咨询委员会（该委员通过综合考虑临床、科研和经济因素来确定药物治疗疾病的真正价值）。这个组织最近得出结论，NPH胰岛素与新型胰岛素类似物在降低血糖方面同样有效，但成本仅为后者的三分之一[6]。他们表示，大约80％接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者使用的是胰岛素类似物，这表明改用NPH可能显著降低成本。

    旁观者的思考

    我最初以为是两位专家针对这个问题单纯表述了自己的观点，但我后来才知道，讲者是由ADA随机分配为正方或反方。因此，我必须说的是，无论两位讲者的实际想法是什么，他们都做出了如此富有**和说服力的演讲。这场辩论非常精彩，有时，看起来就像是一个担心今天治疗困扰的医生与看到了明天治疗希望的医生之间的辩论。

    Bergenstal博士提出了一些很好的观点，他认为患者的生活质量不容忽视。对于糖尿病患者，良好的生活质量是无价的。他还认为未来要以技术创新作为推动糖尿病治疗的动力——我们大多数人也大胆地这么认为。然而，我发现，Bergenstal博士的其它论点听起来更像纸上谈兵，不能应用到临床实践。

    我被Nathan博士提出的实用性观点所动摇。我离开会场时坚信新型胰岛素物无所值，不应该用于2型糖尿病的日常管理。我也相信，对于夜间低血糖的担忧有点过头了，在2型糖尿病患者治疗中缺乏充分理由。

    我们应该毫不犹豫地处方标准胰岛素，相反在使用新型胰岛素前应仔细衡量。从某种意义上说，回归使用传统胰岛素是2型糖尿病治疗的进步。

    在我的临床实践中，我会继续为传统和新型胰岛素留有它们的位置。寻求更合理的价格可能是美国医生需要掌握的一种技能，以降低降糖药的成本，打破界限，使需要胰岛素治疗的患者都可以很容易地获得治疗。

    最后，我们必须感谢ADA举办了如此成功精彩的辩论。然而，我认为，这是ADA对美国日趋严重和日益增长的糖尿病现状的一种标志性反应，有很多观众也在辩论结束后进行了相当精彩的评论并获得热烈掌声。

    医脉通编译自：Aus Alzaid. New Insulins: Are They Worth the High Cost? Medscape. Jul 09,  2015.

    我国专家点评（引自国际糖尿病）

    @高妍教授（北京大学第一医院）：这个辩论很有现实意义。目前，不论在哪一型糖尿病的治疗中，胰岛素都是非常重要或不可缺少的药物。人胰岛素以其明显的降糖效果和广泛的适应症、丰富的循证证据和临床经验，以及明显较低的价位，在我国目前仍是使用最多的胰岛素。而胰岛素类似物注射后，药代动力学更接近生理胰岛素分泌曲线，是一很大进步。其中，速效胰岛素类似物注射时间方便，长效胰岛素类似物血药浓度相对平稳，预混胰岛素类似物一日三次注射可以使部分患者减少基础加餐时的一日4次的多注射，更易被接受。

    总之，胰岛素类似物的最大优点是减少低血糖的发生。但经过对患者的良好教育以及医生丰富的临床经验，使用人胰岛素的低血糖尤其是严重低血糖的风险也大大减少。因此，从经济上考虑，目前大多数人使用人胰岛素是合理的。但是对于高龄、有心血管疾病史以及容易发生低血糖的患者而言，选用胰岛素类似物会更有效和安全，这是医生和患者乐于选用胰岛素类似物的根本出发点，也是个体化治疗的需求。