本文对急性心包炎诊断、发病数据、评估和复发等作了详细的介绍，作者为来自美国佛蒙特大学医学中心的 Martin M. LeWinter,研究全文在线发表于近日的《新英格兰医学杂志》。

    病例简介

    患者，男性，25 岁，既往身体健康，左侧胸膜炎性疼痛 3 小时，放射至左侧斜方肌脊部，前倾坐位疼痛缓解。体格检查发现患者焦虑，脉搏规则，脉率 104 次 / 分，未发现奇脉，血压 125/80 mm Hg,体温 37.8°C.胸骨左缘可闻及 3 种成分的摩擦音，心电图显示多导联 ST 段抬高（符合急性心包炎表现），该例患者该如何治疗？

    （一）临床挑战

    急性心包炎的发病原因众多，在发达国家，约 80%-90% 的病例为特发性，也就是说在常规评估后未发现特殊的病因，有研究认为这类发病与病毒有关。有 10%-20% 病例与心脏损伤后综合征、结缔组织疾病（特别是系统性红斑狼疮）或癌症有关。两种罕见的遗传性自身免疫性疾病—肿瘤坏死因子受体相关的周期性综合征（TRAPS）和家族性地中海热可以作用于心包膜，从而导致炎症的反复发作。

    由于再灌注治疗明显降低了透壁性心肌梗死发生率，早期（心梗后 2-4 天）和晚期的（即 Dressler 综合征）心肌梗死后心包炎已变得不常见；少部分患者在沉默性心肌梗死后会出现症状性心包炎。

    由于轻微的病例在未明确诊断的情况下有可能自行缓解，急性心包炎的准确发病率仍难以确定。在急诊科，约有 5% 的非缺血性胸痛患者被诊断为急性心包炎，且大部分为男性。

    近期一项大规模队列研究显示，2/3 因急性心包炎住院治疗的患者为男性，急性心包炎的住院死亡率为 1.1%.高达 1/3 的特发性心包炎与心肌炎（表现为肌钙蛋白 I 等心肌损伤标志物升高）相关，心肌炎患者出现心包炎时出现左室功能障碍不常见，出现心力衰竭和心律失常也很罕见，与心肌炎后相关特发性心包炎长期预后良好。

    来自秋水仙碱治疗急性心包炎（ICAP）的随机临床试验显示，约有 2/3 的急性心包炎患者出现心包积液，但绝大部分积液量很少且无多大意义；约 3% 的病例会出现大量积液（心脏超声显示宽度大于 20mm）。有具体原因的心包炎患者出现大量心包积液较特发性心包炎患者更为常见。

    心包积液引发心脏填塞是急性心包炎最重要的并发症。缩窄性心包炎患者偶尔会表现为急性心包炎并发心包积液或进一步进展，这类患者通常能够找到具体的发病原因。

    70%-90% 患者的急性特发性心包炎多为自限性，对初始治疗反应良好且迅速缓解；小部分患者（低于 5%）对初始治疗反应较差；10%-30% 对初始治疗反应良好的患者会再次复发。大部分患者只复发 1-2 次，但小部分患者（低于总患者数的 5%）会多次复发并伴有功能障碍。总之，大部分患者会停止复发。

    （二）策略和证据

    1、评估

    当患者出现已下至少两项症状和体征时，急性心包炎的诊断才可成立：1、与心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心电图改变；4、出现较大量的心包积液。在考虑心包炎的诊断时，由于几乎所有的患者均会出现胸痛，临床实践中确诊需要另一项额外标准。

    尽管胸痛的鉴别诊断非常广泛，但某些特点仍可分辨出心包炎，特别是坐位前倾后胸膜炎疼痛缓解和疼痛放射至斜方肌脊部（根据此点几乎就可做出诊断）。部分患者的前驱症状提示病毒性疾病，急性起病常见。窦性心动过速和低热也较常见，但体温高于 38.5°C 提示有特定病因。

    由于胸膜炎性疼痛有多种可能的原因，因此，在缺少其它临床标准时诊断心包炎需谨慎。

    出现颈静脉压力升高、心音低沉和低血压或奇脉（Beck 三联征）时需要考虑到心脏填塞。大量心包积液在胸片上表现为心影扩大，但小量而迅速累积的积液可引起心脏填塞而不出现心影扩大，由此也显示出超声心动图在急性心包炎中的重要性，即使胸片提示心影正常。偶尔情况下，ST 段抬高只局限在部分导联，而非表现出经典的图像，使得急性心包炎和 ST 段抬高型心肌梗死难以鉴别。

    某些情况下，急性心包炎的心电图只表现为 PR 段压低，早期复极也容易于心包炎混淆。在罕见情况下，需要使用冠脉造影区分心包炎和心肌梗死。另一类引起胸痛且容易于急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括：胸膜炎或肺炎相关的胸膜炎；肋软骨炎；胃食管返流；肺栓塞或肺梗死；带状疱疹水疱出现前。

    急性心包炎的胸痛的诊断部分依赖于诊断是否能够基于听诊摩擦音、典型心电图发现或心包积液。如果急性心包炎可以诊断，则需要进一步诊断评估是否有可识别的原因并排除潜在危险的心包积液。合适的检测包括全血细胞分类计数、高敏 C 反应蛋白、肌钙蛋白 I 或 T、血肌酐和肝功能检验。

    在简单情况下，急性特发性心包炎的白细胞计数通常仅轻度升高，白细胞计数大于 13000/m m3 提示有特定的原因（如细菌感染）。

    特发性心包炎患者通常不会出现贫血，如果出现的话，通常提示有影响心包的潜在疾病，如结缔组织疾病或癌症。约有 75% 的病例会出现高敏 C 反应蛋白升高，通常在 1-2 周降至正常。通常需要做胸片检查，除非出现大量心包积液或相关的肺部异常，一般情况下胸片表现无异常。既往的沉默性心肌梗死的心电图有可能出现与心包炎一致的改变。

    心脏超声检查通常可将患者列为疑似或确诊的心包炎患者，最重要的是可以检测到心包积液，这一重要性在上述已提及，即胸片未出现心影增大的情况下也可能出现心脏填塞。

    如果急性心包炎能够确诊且没有理由怀疑特定原因，没有必要行进一步的检查。如果根据既往史怀疑有特定的原因，可以进一步评估体格检查结果、可疑引发疾病的实验室检查（如癌症或结缔组织疾病）以及合适的进一步评估。

    怀疑心包炎但难以确诊的病例非常棘手。尽管常规检查不提倡，但心脏核磁共振成像（MRI）或 CT 平扫有可能非常有帮助，因为 MRI 上显示心包增厚、或钆摄取增强支持心包炎的诊断。高敏 C 反应蛋白的升高尽管不具有特异性，但也非常有帮助。如果病史明确并且可以排除其它引起胸膜炎性胸痛的实体疾病，在没有确认结果的情况下给予心包炎的治疗也是合理的。

    2、治疗

    心脏填塞患者应进行紧急的心包穿刺。即使未出现心脏填塞，大量心包积液患者也应该考虑心包穿刺，对于伴有心肌炎和心力衰竭的罕见患者，应该住院观察并给予合适治疗。

    一直以来，非甾体类抗炎药（NASIDs）作为急性心包炎初始治疗的中流砥柱。最常用的药物包括布洛芬（600-800mg q6h 或 q8h）、吲哚美辛（25-50mg q8h）和阿司匹林（每日 2-4g 分次服用）。北美偏好于使用布洛芬，而在欧洲则倾向于使用阿司匹林。服用这类药物的患者应接受质子泵抑制剂，以保护胃。

    基于对相对少数的复发性心包炎患者的观察性研究，欧洲心脏病学会（ESC）在其 2004 年的指南中认为，有足够的证据推荐秋水仙碱联合非甾体类抗炎药作为初次心包炎的初始治疗。

    最近，来自 ICAP 随机临床试验的证据也强烈支持这一推荐。在 ICAP 试验中，接受抗炎药（最常见为阿司匹林）治疗的患者随机接受秋水仙碱（体重 >70 kg 者 0.5mg bid;体重≤70 kg 者 0.5mg qd,持续 3 个月）或安慰剂的治疗，为尽量减少胃肠道副作用，秋水仙碱未给予负荷剂量。

    与安慰剂相比，服用秋水仙碱可明显降低心包炎的持续或复发（17% vs 38%）、72 小时持续症状比率也较低（19% vs 40%）。尽管有 10% 的患者因胃肠道反应停止了试验，但两组间的停药率相似。秋水仙碱抗炎作用的有效性来自于阻断白细胞内微管装配。

    对于早期心肌梗死后的症状性心包炎或需要抗血小板治疗的患者，阿司匹林联合秋水仙碱优于非甾体类抗炎药；而对结缔组织疾病表现为心包炎或其它免疫介导的疾病，糖皮质激素通常是首选的初始治疗药物。

    大部分的患者对 NASID 和秋水仙碱的初始反应良好，大部分症状通常在几天内缓解或完全缓解。无心包积液或仅有少量心包积液的患者可以坚持使用 NASID- 秋水仙碱联合治疗，治疗反应迅速的患者不需要住院治疗。

    一项对 300 例急性心包炎患者使用分类协议的研究发现，占总患者数 85% 的低危患者可以在门诊安全地接受治疗，只有 13% 的患者需要进一步的住院治疗，未发现重大的并发症，所谓的低危患者包括亚急性发病但无发热、免疫抑制、创伤、心肌心包炎、大量心包积液、心脏填塞或未接受抗凝治疗的患者。

    最佳的维持治疗时间仍不明确。根据 ICAP 试验的结果显示，秋水仙碱维持治疗 3 个月是合理的。NASID 持续 1-2 周的异常治疗时间来自于专家意见，实际持续时间取决于临床反应。部分医生喜好逐渐停药而不是突然停药，但这种做法无相关证据支持。

    在 ICAP 试验中，NASID 治疗策略并不是预先设定的，大部分患者接受 NASID 治疗持续 7-10 天并逐渐停止。有专家提出根据高敏 C 反应蛋白的正常化来指导 NASID 治疗持续时间，但缺少证据持续这一策略。

    NASID 和秋水仙碱初始反应差表现为持续性的胸痛需要止痛药治疗、发热或治疗 1 周后心包积液仍不断增多，尽管上述情况少见，对治疗来说仍是一个难题，也增大了识别特定原因的可能性。对于治疗反应差的患者，ESC 指南支持额外增加糖皮质激素（基于临床经验）。如果 NASID 的副作用可以接受，治疗就应该继续。观察性研究显示，与其它抗炎药相比，糖皮质激素治疗后的缓解率很高，但也增加了复发率。

    除此之外，糖皮质激素似乎可以降低秋水仙碱降低复发的益处。基于上述观察以及糖皮质激素的其它副作用，有专家反对使用糖皮质激素，除非在绝对必须的情况下。大剂量糖皮质激素初始治疗后继而快速撤药的疗法增加了复发率。如果必需使用糖皮质激素，在患者症状有改善的前提下，临床经验建议中等剂量使用持续数周（每日** 0.2-0.5mg/kg），然后开始逐渐停药（每 1-2 周减量持续 2-4 个月）。

    停止糖皮质激素治疗后应继续使用 NASID 和秋水仙碱，尽管缺少数据指导此种情况下维持治疗的持续时间。

    3、复发性心包炎

    女性以及对 NASID 初始治疗反应差的患者的复发风险较高。推测部分复发性心包炎患者的自身免疫异常与肿瘤坏死因子受体相关的周期性综合征（TRAPS）有关。

    复发性心包炎的应治疗迅速启动并且与初次治疗相同剂量的 NASID 治疗。如果初次未给予秋水仙碱治疗，复发时应该给予，因为随机临床试验的证据显示，秋水仙碱可降低初次发病或多次复发后的复发风险。在纳入初次复发患者的随机试验中，与单独使用阿司匹林（或**）的患者相比，秋水仙碱联合阿司匹林（或**）可使复发率降低一半（24% vs 51%）。

    多数情况下患者对再次 NASID 治疗反应良好，将来如有出现再次复发的症状时，应再开始 NASAID 治疗。只要 NASID 有效、副作用可接受、未出现不能使用的症状，心包炎的复发就可以这种方式继续治疗

    对多次复发或对 NASID 再治疗反应差的患者，通常使用糖皮质激素，治疗方案应与初始治疗反应差的患者的治疗方案相同。基于上述的研究证据，尽量避免使用糖皮质激素。

    使用免疫调节药物治疗难治性复发性心包炎的经验很少，但对少部分患者的研究显示有改善作用，如免疫球蛋白类药物、25 抗肿瘤坏死因子α抗体、硫唑嘌呤、阿那白滞素和白介素 -1β拮抗剂。

    尽管复发性心包炎有可能致残，但在缺少明确的根本原因下，严重的晚期并发症（如缩窄性心包炎）极其罕见，大部分病例最终可得到缓解。偶尔情况下，难治性复发性心包炎可使用心包切除术治疗。尽管病个案分析的研究表明心包切除术有临床获益，但心包切除术并不总是有效，或许是因为心包脏层在术后仍然存在，心包壁层也有所残留。

    （三）未知领域

    对于复发性心包炎的病理生理，我们知之甚少。部分患者在复发期间并未发现心包炎症的证据，复发患者是否有活跃的病毒感染或免疫学基础的综合征，我们不得而知。有报告显示 HLA 等位基因模式与复发性心包炎有关，这或许支持后一种可能性。

    在比较阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作为初始治疗的效果或糖皮质激素使用方面，来自随机临床试验的证据难以指导抗炎治疗的选择和持续时间；高敏 C 反应蛋白是否能够指导治疗反应仍然难以确定。此外，免疫调节药物治疗难治性复发性心包炎仍需要更多的数据支持。

    （四）指南推荐

    2004 年欧洲心脏病学会的相关指南仍是急性心包炎治疗的唯一正式指导，本文中的大部分推荐与该指南相一致。

    （五）结论和推荐

    本文开头介绍的患者出现与心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心电图改变，临床特点和相关检查未表明该患者有特定的非病毒原因，不需要进一步检查。

    根据 NASIDs 的临床使用经验和随机试验的数据，支持使用秋水仙碱，推荐使用布洛芬 600-800mg q6h 或 q8h 维持 10-14 天；根据临床反应逐渐停药；联合质子泵抑制剂和秋水仙碱维持 3 个月。