急性肾损伤（AKI）是肾功能短期内大范围的损伤，其严重程度多变，可表现为轻微的肾功能改变（血肌酐升高），也可表现为需要肾脏替代治疗（RRT,如透析）的肾功能衰竭。近期，急性透析质量倡议工作组将非妊娠的 AKI 定义为严重程度从危险、损伤、衰竭、丧失到终末（RIFLE）的一个连续过程，但对于妊娠期 AKI 却始终没有一个统一的定义。

    急性肾损伤是少数妊娠妇女及产后妇女治疗困难的一个重要因素，一些严重的妊娠相关性疾病，如先兆子痫、微血管性病变都可引起 AKI,肾前性氮质血症也是常见病因之一。因此，辛辛那提大学医学院妇产科的 James 教授等在临床妇产科学杂志上发表了一篇综述，从肾功能的角度探讨妊娠与急性肾损伤的关系以及 AKI 的病理生理学变化，并试比较引起 AKI 的病因以及 AKI 的治疗。

    妊娠期，泌尿系统会发生一些重大的变化。其中最重要的是由于抗利尿激素增多及肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮（RAA）介导的钠排出减少，使得妊娠期血容量增加。血管内皮细胞对 RAA 系统血管收缩因子的抵抗以及一氧化氮及松弛素介导的血管舒张，使得肾小球血流量增加，肾脏**系统平滑肌舒张而出现生理性肾盂积水及输尿管积水。

    其次，由于妊娠期心排出量增加导致肾血浆流量及肾小球滤过率（GFR）增加，血肌酐值下降，妊娠晚期 GFR 大约可增加 30% 到 50%.因此，蛋白排泄量也近似可达到 300 mg/24h.同时，尿酸排出量减少，血浆渗透压约下降 10 mOsm/L,血浆钠浓度约下降 5 mEq/L.

    再次，血孕酮水平增高使得妊娠妇女分钟通气量增加，常可导致妊娠晚期的呼吸性碱中毒。肾脏通过增加碳酸氢盐的排泄，从而代偿机体碱中毒。妊娠后三个月孕妇血碳酸氢盐水平约比非妊娠妇女低 18-21 mEq/L.

    因此，非妊娠患者 AKI 诊断标准可能并不适用于妊娠患者，在妊娠妇女 AKI 的诊断、治疗及护理方面，必须同时考虑到妊娠期肾脏功能的变化。

    美国大学妇产科根据其近期妊娠期高血压诊断纲要对先兆子痫的定义，对妊娠期 AKI 的诊断下了新的定义。若血肌酐值>1.1 mg/dL 或无其他肾脏疾病基础上血肌酐值上升两倍以上，可诊断为肾功能不全。虽然此诊断标准被其他同行认可，但由于缺少循证指南支持妊娠妇女 AKI 诊断与非妊娠患者诊断具有一致性，该诊断标准仍不精确。

    考虑妊娠期 AKI 的较好方法是区分妊娠与非妊娠患者 AKI 诊断为什么具有差异。这是由于在妊娠期过度看重肾功能变化可能掩盖 AKI 早期的变化，而医生对妊娠期肾脏生理变化不熟也可能导致诊断延误。可以说早期诊断 AKI 理论上可减少肾脏永久性损害。

    另外两项与妊娠期肾功能相关的评估结果也十分重要。第一，是对于 GFR 的正确评估。通常用于非妊娠患者 GFR 评估的方法并不适用于妊娠患者，而应采用 24 小时尿肌酐清除率来估测。第二，是尿蛋白排出量评估的临床实用性。正常妊娠期间尿蛋白排出量可达到 300 mg/24h,因此可用尿蛋白 / 血浆蛋白比（U/P 大于 0.3 为异常）来替代复杂的 24 小时尿蛋白，以评估尿蛋白排出量。值得注意的是，U/P 作为一种简单易行但精确度较低的方法可用来评估蛋白排出量，是因为蛋白尿的严重程度并不直接影响先兆子痫患者的预后。

    引起妊娠期 AKI 的病因多样，除外孕妇存在潜在肾脏病的情况下，妊娠早期感染因素（如肾盂肾炎引起的尿脓毒症、感染性流产等）与肾脏相关性血容量不足是最常见的病因。而在妊娠中晚期及产后，则可能由先兆子痫、胎盘早剥、产后出血引起的失血性贫血等因素引起 AKI.值得注意的是，妊娠相关性疾病引起 AKI 的机制复杂多变，因此解释 AKI 病因十分困难。所以综合考虑患者孕龄及妊娠并存疾病，对于理解 AKI 病因十分重要。

    AKI 病理生理机制可分为肾前性、肾性和肾后性，表 1 根据此分类列举了一些 AKI 常见的病因。肾前性 AKI 可继发于出血、血容量不足（如妊娠剧吐）、脓毒血症及充血性心力衰竭。肾性 AKI 可由急性肾小管坏死（ATN）、肾皮质坏死、微血管病变、先兆子痫、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、肾小球肾炎以及急性间质性肾炎引起。肾后性 AKI 常见病因有机械性梗阻（如术后梗阻）、肿瘤及妊娠引起的骨盆子宫梗阻。其中后者引起肾后性 AKI 十分罕见，通常合并其他病理性状态，如子宫肌瘤、多胎妊娠及羊水过多。

    * 除去表中提到的药物，多数药物引起实质性肾损伤。

    一篇关于普通人群中 AKI 分类分布的综述表明肾衰竭患者的临床特征通常呈现多形性，故很多医生在考虑 AKI 病因时，并不受常规约束。急性肾功能不全的表现复杂多样，普通人群中约 70% 免疫获得性急性肾功能不全为肾前性。40% 的 AKI 住院患者最初是由肾前性因素引起，而持续的肾前性氮质血症会引起 ATN,故 ATN 是肾性 AKI 最常见的病因。有趣的是，在住院相关的 AKI 患者中多数存在不止一个致病因素，所以可以说 AKI 是多个病因所致的疾病。

    先兆子痫可引起血流动力学变化从而导致患者血容量不足，胎盘早剥可引起出血而导致血容量不足，从而引起弥散性血管内溶血介导的肾脏实质损伤。患者血容量不足还可能由使用氨基糖苷类抗生素引起。所以，对于 AKI 的诊断和治疗来说，正确理解其临床症状是什么重要的。

    虽然 AKI 可表现为少尿型和非少尿型，但妊娠期患者最初通常都伴有少尿。少尿是指尿量<0.5 mL/kg·h,常用血肌酐值或 24 小时尿肌酐值来直接检测患者是否存在 AKI.但此方法存在一个缺点，妊娠期患者血肌酐值生理性下降，故检测出的血肌酐值不一定能真实反应患者情况。其次，在无尿患者早期，血肌酐值可能并不会显著上升（当 GFR 下降 50% 时血肌酐才开始上升）。若 AKI 的病因是潜在的可纠正的，那么使用该种检测方法可能会导致治疗延误。

    临床上还可通过尿电解质来评估 AKI.机体通常以增加血管内容量及升高血压来代偿肾小球灌注不足，提高肾小球灌注可通过多种机制，如 RAA 调节系统介导的血压升高、肾小球滤过分数改变、水重吸收增加、RAA 介导的及非 RAA 介导的 Na+ 排出增加。这些机制都可引起尿电解质变化。

    由于肾前性氮质血症可导致入球灌注减少，故尿电解质可反应肾前性氮质血症状态，阻塞性 AKI 可与肾前性（早期）及肾性（晚期）AKI 表现类似。尿电解质变化还可用于诊断肾实质损伤。通常肾实质损伤会导致球后肾单位尿浓缩功能损伤，故肾实质损害患者尿电解质变化不同于肾前性氮质血症患者。

    可通过计算钠排泄分数（FENa）来测定钠重吸收量：FENa=（尿钠÷血浆钠）/（尿肌酐÷血肌酐）×100.除接受长期利尿治疗的患者，肾前性 AKI 患者 FENa 应小于 1,;而肾性 AKI 患者 FENa>1,除外横纹肌溶解或放射性因素。常用 AKI 尿液及实验室检查变化见表 2.

    注：* 透明管型和 / 或其他小管或小球因素；& 颗粒管型或红细胞管型；FENa 是指钠排泄分数

    尿沉渣分析也可用于 AKI 的诊断，肾前性 AKI 多为透明管型（良性沉淀），肾性 AKI 多为细胞管型（内皮细胞形成沉淀）或颗粒管型（肾单位破坏形成沉淀）。

    先兆子痫是一种原发性内皮功能紊乱性疾病，近来研究表明血管因素与先兆子痫有着很强的联系，可能预示着先兆子痫是一种系统性疾病。先兆子痫通常不会引起需透析的 AKI,但所有合并有先兆子痫的 AKI 患者均有产后出血和 / 或胎盘早剥。HELLP 综合征患者可有 7% 的 AKI 危险性。先兆子痫可引起少尿和暂时性的血肌酐升高，尿酸排泄功能损伤可引起尿酸增高。大约有 20% 症状严重的先兆子痫患者可发现潜在的慢性肾脏病。

    Clark 等人多年前描述了先兆子痫复杂的血流动力学结果，患者出现少尿多是由于血容量减少引起的肾前性低灌注，其次也可由肾脏入球小动脉痉挛或心肌功能下降引起。值得注意的是 3 种不同类型的少尿患者的治疗，3 种原因均是基于肾小球功能的肾前性病因。

    少尿的临床治疗通常采用经验性“最小伤害”策略，由于先兆子痫患者少尿多由肾前性灌注不足引起，且多有血管内容量减少，故经验性血容量复苏是少尿患者首选的治疗方法。尽管侵入性血流动力学监测通常不用于少尿患者，但是持续氧饱和度监测及基础量上谨慎的容量复苏通常有效。

    虽然 AKI 通常伴有少尿，但两者并不等同，及时发现并治疗血容量不足可预防肾脏缺血引起的 AKI.先兆子痫不同于其他引起 AKI 的病因，故正确理解先兆子痫对排除其他病因十分重要。

    溶血尿毒综合征（HUS）及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）表现十分类似，通常将两者统称为 HUS/TTP,均有肾脏或其他血栓形成器官的累及，但 TTP 的发病机制可能不同于 HUS.HUS/TTP 的临床表现通常与 HELLP 十分相似，这三种疾病均存在微血管溶血性贫血。HUS/TTP 并不常见，多在女性中发病，1/7 的病例诊断于妊娠期。

    TTP 多表现为发热、严重的血小板减少、神经系统症状以及轻微的肾功能不全，血肌酐可正常或轻度增高。TTP 多见于缺乏血浆非金属蛋白酶 ADAMTS-13 缺乏的患者，这种缺乏可由先天因素引起也可继发于循环抗体产生。ADAMTS-13 可分解 von Willebrand 多聚体，缺乏 ADAMTS-13 可导致多聚体介导的微血栓形成。由于妊娠期 ADAMTS-13 酶进行性减少，使得妊娠妇女更易出现酶缺乏引起的疾病。

    HUS 的发病机制并不明确，典型的 HUS（与志贺毒素暴露无关）与组织因子相关的调节性补体途径失调有关，从而导致影响 C3 及 B 因子活性的基因突变。H 因子（补体抑制因子）的缺失可导致弥散性内皮损伤及微血栓形成，而妊娠可能是 HUS 的触发因素。HUS 通常与肾性 AKI 的一些指标综合考虑：血肌酐常高于 2.3 mg/dL、需透析治疗。其临床症状多于产后立即出现。

    由于 TTP/HUS 有一系列的相同临床表现，基于发病机制的分类可能是最好的分类方法。有提议将 TTP/HUS 根据潜在的发病机制分为 3 类，即补体失调性 HUS/TTP、ADAMTS-13 HUS/TTP 和其他类型 HUS/TTP（如志贺毒素引起）。虽然机制上存在部分重叠，且该分类的有效性并不确切，但可以肯定的是 HUS/TTP 可表现为 2 种以上不同的类型。

    对于存在微血管溶血性贫血、高血压及肾功能不全的妊娠期或产后患者，排除其他而诊断 HELLP 具有一定的挑战性。表 3 列出了 HELLP、TTP、HUS 及 AFLP（其后将述）的一些不同表现。可总结出两点重要的临床建议：1）先兆子痫可在产后出现或加重，分娩并不是 HUS/TTP 孕妇的治疗手段，可使用血浆置换术清除血栓；2）HUS 通常与标记性 AKI 有关，而 HELLP 通常与二级诊断缺失如血容量不足所致的肾前性 AKI 有关，但很少引起严重的肾损伤。

    AFLP 在妊娠妇女中出现的比例大约为 1:5000 到 1:10000,由于长链脂肪酸的β- 氧化代谢的线粒缺陷而导致急性肝衰竭。由于常染色体隐性遗传的胎儿长链 3- 羟 -COA 脱氢酶产生障碍，导致严重的胎儿长链脂肪酸通过胎盘转运至母体循环系统内。这些长链脂肪酸被储存在母亲的肝脏内，导致其肝功能失调。若在未能及时诊断治疗的情况下分娩，将会导致产妇爆发性肝衰竭。AFLP 的最终诊断需要依靠肝组织活检，肝肾功能不全的患者的新生儿体内儿长链 3-OH-COA 脱氢酶活性减低也可辅助诊断。

    表 3 列举了 AFLP 与 HELLP 及 HUS/TTP 的典型不同点。AFLP 患者约有 60% 会发生 AKI,其病因多样化，可由肾前性或肾性因素引起。对于 HELLP 综合征的患者，分娩对产妇恢复有利。

    ATN 会导致肾小球缺血，从而造成 AKI.其在妊娠期的发病机制不详，可与胎盘早剥、先兆子痫、出血及某些药物的使用有关。用非甾体类抗炎药进行产后镇痛或子宫收缩松解术改变肾小管灌注均可导致 ATN 的发生。ATN 被证明是由肾小管细胞损伤、甚至死亡引起的，故继发于 ATN 的 AKI 属于肾性 AKI.其预后与肾单位受损程度及未累及肾单位数量决定。

    ATN 可分为 3 个时期：起始期、维持期及恢复期。恢复期有典型的多尿，最终肾功能恢复。维持期尿量是 AKI 肾脏受损轻微的标志。

    原发性及继发性损伤均与肾损伤有关，其与小管损伤及小球损伤有着复杂的关系。亚致死性损伤通常不会引起细胞死亡，但可引起器官功能衰竭。肾脏对缺血的代偿的病理生理机制与人体其他器官系统相似，暂时性或永久性损伤的应激可导致肾脏正常功能的改变，肾脏滤过减少、肾小管功能丧失最终导致肾功能下降。

    通常，肾脏缺血及受损的范围对预防、遏制肾脏病十分重要。未经治疗的肾前性 AKI 可演变为 ATN,多数妊娠期 AKI 患者可存在肾前性氮质血症，及时诊断肾前性 AKI 可抑制疾病的进展。

    肾皮质坏死是继发于肾缺血的终末阶段，虽然在有条件接受健康检查的人群中很少出现肾皮质坏死，但 50% 到 70% 的患者都继发于妊娠相关性因素。广泛的肾皮质坏死可导致无尿及严重的肾衰竭，多数患者需要透析治疗，90% 的患者需要透析至出院，即使患者肾功能可得到部分恢复，也存在着不同程度的肾功能不全。

    大约有 4% 的妊娠患者合并存在慢性肾脏病，最常见的是糖尿病肾病。多数合并慢性肾脏病的患者可出现先兆子痫或其他妊娠相关性肾脏病。妊娠期可出现肾小球肾炎所致 AKI 或急性非妊娠相关性肾脏病，其病因多样。可由原发性肾小球疾病引起，如膜增生性肾小球肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎；也可由继发性肾小球肾炎引起，如狼疮性肾炎。其诊断及治疗需根据具体疾病变化。

    临床医生面临的一大挑战是：在患有慢性或急性肾小球疾病的患者中，通常会误诊先兆子痫。这是因为高血压及少尿均可出现于先兆子痫及原发性 / 继发性肾小球疾病的患者中。在早产孕龄期内急性出现的高血压及少尿常常会导致诊断及治疗困难。原发性 / 继发性肾脏病并不能通过分娩缓解，潜在的肾脏疾病反而可使先兆子痫加重其他肾脏疾病。

    我们可以猜想，其他疾病症状或体征的有无，以及尿沉渣分析可能可以提供一些临床建议。患有肾小球肾炎的患者尿沉渣通常有红细胞管型及其他肾脏损伤的细胞标志，而先兆子痫患者的尿沉渣分析则无上述改变。

    阻塞性因素并不是妊娠期 AKI 的常见病因。妊娠期存在生理性尿潴留，机械性阻塞可引起孕妇肾盂积水或输尿管积水。尽管尿潴留及妊娠相关性部分性梗阻很少引起 AKI,但当两者并存时可能增加孕妇肾盂肾炎的发病率。一些产科疾病，如羊水过多、子宫畸形、子宫肌瘤及盆腔手术后，均被报道过可引起 AKI 及慢性肾功能不全等并发症。

    另一个常见病因则是肾结石，单侧肾结石患者，若存在潜在肾脏病或双侧梗阻因素，也可引起 AKI.管后梗阻是人群中另一个引起阻塞性 AKI 的病因。一些药物，如阿昔洛韦及硫铵类抗生素可引起小管性梗阻。除药物引起的梗阻外，梗阻性 AKI 的治疗一般选择解除梗阻。治疗措施可选择膀胱镜、安**路支架或经皮肾造口术，很少选择分娩。

    妊娠期 AIN 的总发病率未明。美国住院病人中 AKI 患者约有 10% 到 15% 由 AIN 引起。AIN 组织学上指炎性细胞浸润肾间质及管周组织。由于 AIN 可引起肾小管系统功能不全，故将其改称为急性肾小管间质性肾炎更为妥当。引起 AIN 的因素可与药物（如非甾体类抗炎药、利尿剂、β- 内酰胺酶抗生素、抗酸药等）、感染及自体免疫性疾病有关。

    由于妊娠及产后患者经常使用药物来控制多变的机体变化，故可引起药物相关性 AIN.药物剂量与病情之间并无直接联系，但用药 2 周后 AIN 的风险有所增长。非甾体类抗炎药可由于药物反应引起 AIN,也可引起缺血而导致 ATN.约有 0.5% 定期产前检查的妊娠妇女发生肾盂肾炎，其可通过 AIN 或 ATN 引起 AKI,ATN 可由血容量不足及肾前性氮质血症引起。

    AKI 的治疗包括对潜在情况的控制，包括遏制肾损害进展及重建肾功能。在此不得不反复重申，引起 AKI 的因素往往不止一个，且血容量不足引起的肾前性氮质血症在 AKI 进展中的作用不容小觑。所以，及时诊断治疗血容量不足可能是预防 AKI 的关键。

    AKI 特殊治疗的关键在于恢复尿量、预防继发性损伤及恢复肾灌注，这有利于细胞损伤的修复。但当前，定向改善灌注及尿量的药物治疗并不能改善患者预后。由于尿量增多被错误的认为可反应肾功能的恢复，以往多认为低剂量（1-3mg/kg/min）多巴胺可改善预后。少尿型 AKI 向非少尿型 AKI 的“转变”也认为是良好预后及生存率增加的原因。但是，这种“转变”是不存在的。AKI 患者持续的尿液产生仅仅反映了较低程度的肾损伤，或是反应肾前性 AKI 引起的低灌注并不严重。

    近期一份关于 AKI 患者使用多巴胺的 meta 分析，驳斥了传统认为多巴胺可作为 AKI 的治疗方案的观点。利尿剂的使用理论上可减少小管细胞氧耗量并增加患者尿量，但是使用**并不减少使用利尿剂的成年住院病人病死率或需 RRT 治疗的病人数。除外合并明显肺充血的患者，不推荐使用**治疗少尿型 AKI.

    心房钠尿肽可通过舒张入球小动脉来增加 GFR,虽然某些数据显示心房钠尿肽可缓解对照组慢性肾衰竭患者的肾脏病变，但一些关于心房钠尿肽治疗 AKI 的随机观察队列研究表明，心房钠尿肽对 AKI 并无临床益处。另有一些有望治疗 AKI 但并未证实的药物，如非诺多泮、N- 乙酰半胱氨酸及白蛋白。这些药物在妊娠期对 AKI 的治疗作用均未被证实。

    上述所提及的药物均使用于妊娠患者，但与相同治疗的非妊娠患者中所观察相似，其效果并不明朗。与生理盐水组比较，平衡盐溶液如乳酸林格氏液使用可减少肾脏损伤，高氯溶液可引起肾血管收缩及肾缺血。

    在非妊娠的危重病患者中，对于开始使用 RRT 的时机、结束 RRT 的时机以及 RRT 技术的选择并没有一个统一的标准。用于危重病患者的 2 种主要 RRT 为连续性肾脏替代治疗（CRRT）及间歇性血液透析（IHD），目前缺少这两种治疗方式优越性的确定性证据。第三种治疗方法（持续缓慢血液透析）可克服 CRRT 及 IHD 的缺点。

    IHD 在短时间内去除患者体内大量的水及溶质，并不适用于血流动力学不稳定的患者。这些患者可选用 CRRT,在 24 小时内逐渐去除患者体内的水及溶质。

    妊娠期使用 RRT 治疗的可用信息多为慢性肾脏病患者的连续治疗，而关于 AKI 使用 RRT 治疗的信息十分少。在南美多因素引起的 AKI 患者中，妊娠期使用 RRT 治疗的孕妇病死率达 30.9%.总的来说，若能选择适合的透析强度及谨慎的血容量值，妊娠期早期透析可获得较好的预后。

    其他治疗方式，妊娠患者与非妊娠患者类似。血清钾及磷酸盐均需控制相似的水平，口服醋酸钙制剂及司维拉姆可降低磷酸盐水平。纠正血容量、预防血栓形成及其他治疗方法不变。

    血浆清除术在 AKI 的治疗中并不常用，通常用于血栓性微血管病的患者。其可能的机制为血浆清除术去除了血浆中大的 von Willebrand 多聚体或 ADAMTS-13 自身抗体。使用血浆清除术后，TTP 患者的生存率大约可达 80%,用于替换的液体应为新鲜冷冻血浆。该技术对先兆子痫及其他原因引起的 AKI 患者并无有效的治疗作用。

    AKI 对胎儿的影响很大程度上取决于潜在的病因，数据显示慢性肾功能不全及妊娠预后并不能反应妊娠 AKI 患者的情况。分娩是否利于疾病恢复也主要取决于潜在的病因，如严重先兆子痫患者计划分娩及治疗可改善患者的肾功能，而对于 HUS/TTP 患者分娩并不能抑制疾病进展。

    妊娠 AKI 患者的治疗具有多面性及挑战性，这是由疾病本身决定的，也是由胎儿及妊娠治疗的复杂性决定的。在大多数情况下，这些患者需要多学科的治疗。

    总之，妊娠及产后 AKI 并不常见，多数病例都是肾前性到肾性 AKI 的连续变化，且通常同时存在肾前性及肾性病理生理异常。在年龄、性别匹配的妊娠与非妊娠女性中，其他引起 AKI 的因素危险性相似。AKI 的治疗主要是通过减少继发性损伤来遏制疾病进展。对轻微肾功能不全的患者来说，预防疾病进展可能可以降低 AKI 进一步发展的概率。