2014年4月26日，中国胃癌诊疗新进展高峰会在南京盛大召开。会议由北京大学肿瘤医院季加孚教授担任主席，多位国内知名专家就胃癌诊疗领域的热点话题和难点问题进行了深入探讨。

    亚洲胃癌处理指南：以资源为基础的处理指南

    北京大学肿瘤医院沈琳教授指出，2012年全球胃癌新发病例数为95.2万例，73.5%的新发病例在亚洲。但是由于亚洲各国的地域资源及临床实践存在差异，导致各国诊疗指南不尽相同。因此，亚洲各国胃癌专家就各国的指南进行回顾，并通过问卷调研等方式讨论制定了亚洲的专家共识，即《亚洲胃癌处理：资源分层指南》。该指南以沈琳教授为第一作者，于2013年发表在《柳叶刀·肿瘤学》杂志上。

    该指南指出，胃镜是胃癌筛查的主要方法，也是最有效的诊断手段，而CT常被用于分期。在生物标志物检测方面，人表皮生长因子受体-2（HER2）是首个获批的胃癌检测靶点，多项研究显示其阳性率在15%——20%之间，推荐复发转移的胃癌患者常规进行HER2检测。

    该指南的亮点在于提供了资源分层下的胃癌治疗推荐。事实上，新的治疗方案能否纳入医保需要药物经济学研究，但胃癌相关的成本效益分析研究相当匮乏，目前显示出增量成本—效果比的方案为卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）术后辅助治疗，氟尿嘧啶为基础的术后放化疗以及曲妥珠单抗联合化疗一线姑息治疗。

    靶向药物研究：喜忧参半

    胃癌潜在靶点众多，但最主要的驱动基因却尚未明确。复旦大学附属肿瘤医院李进教授分析了目前胃癌分子靶向药物研究的主要结果，这些研究主要围绕表皮生长因子受体1（HER1/EGFR）、HER2、血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体（VEGF/VEGFR）等靶点进行。

    EXPAND和REAL3（针对EGFR）研究均未证实西妥昔单抗和帕尼单抗能带来总生存（OS）和无进展生存（PFS）的获益，甚至还有缩短趋势。无独有偶，涉及雷帕霉素靶蛋白（mTOR）受体抑制剂的依维莫司在非选择性人群中进行的GRANITE-1研究也遭遇了“滑铁卢”。

    针对VEGF/VEGFR的AVAGAST研究中，贝伐珠单抗联合卡培他滨+顺铂并未带来OS获益，但抗血管生成治疗在不同地区获益有差异，欧美患者从中获益更明显。针对VEGFR2的ramucirumab二线治疗转移性胃或胃食管交界腺癌的REG**研究显示出OS获益（5.2个月对3.8个月），该药联合紫杉醇的二线治疗也有相似结果（中位OS为9.63个月对7.36个月）。

    针对HER2的ToGA研究取得了不容置疑的成功，开启了胃癌靶向治疗时代。该研究显示针对免疫组化（IHC）2+/荧光原位杂交（FISH）+或IHC3+的患者，曲妥珠单抗联合化疗可将OS延长至16个月（16.0个月对11.8个月）。然而，同样入选HER2阳性患者的拉帕替尼治疗研究（LOGIC）却未得到阳性结果，可能与该研究仅采用FISH方法来确定HER2状态有关，也可能是小分子靶向药物拉帕替尼不具备曲妥珠单抗所具有的抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）所致。

    晚期胃癌的治疗：迎难而上

    局部晚期(Ⅱ——Ⅲ期）胃癌患者数众多，其5年生存率低，改善预后刻不容缓。复旦大学附属中山医院刘天舒教授指出，鉴于新辅助治疗在部分肿瘤（如侵袭性乳腺癌）中的地位已得到确认，治疗理论在实践中不断成熟，该疗法在晚期胃癌中也有进一步探索空间，数个问题有待探讨。

    ①新辅助治疗在局部晚期与晚期胃癌是否有区分？Trialtrove网站注册的27个进行中的胃癌新辅助研究的目标人群包括晚期和局部晚期患者，但T3及淋巴结阳性的可手术胃癌是新辅助探索的重点。②如何精确判断术前分期？在单项检查准确率＜80%的现状下，组合检查是现实之选，提高腹腔镜探查比例是鉴别转移的重要手段。③局部晚期胃癌选择何种方案？就药物组合而言，三药方案似乎极具吸引力，靶向药物值得探索。④病理学缓解的判断标准如何？新辅助治疗对于HER2等标志物检测有何影响？有研究（JCOG1004-A）尝试以残余肿瘤最佳截点的判断来定义病理学缓解率，并推荐10%（尽管也可采用33%）作为非Borrmann4型胃癌的截点。另有研究提示，新辅助化疗影响胃癌HER2表达，HER2的活检分析是手术标本的补充，两者联合有助于增加从曲妥珠单抗治疗获益的患者数量。

    胃癌HER2检测：中国发展之路

    南京鼓楼医院樊祥山教授从病理科医生角度回顾了中国胃癌HER2检测的发展之路。ToGA研究发表之后，美国国家癌症综合网络（NCCN）胃癌临床实践指南于2011年加入HER2检测及抗HER2治疗的内容，中国也于同年推出了首部胃癌HER2检测指南，并在2013年启动了胃癌HER2检测质控项目。

    值得注意的是，与我国胃癌流行病学数据相比，胃癌HER2的检测量仍很少；与文献报道的阳性率范围相比，我国医院的阳性率仍有待提高。当前主要问题在于，胃癌的HER2检测尚未成为临床常规，若临床医生缺乏检测意识，则可能导致部分患者失去靶向治疗的机会。此外，手术标本处理不当（如固定不及时，未使用正确、足量的固定液）也影响后续检测结果。中国胃癌HER2检测指南指出，规范的标本固定是HER2检测质量的保障，要求所有标本在离体后20——30min内进行标记、切开、固定等初步处理。樊教授建议根据医院实际情况，由手术室和病理科协商决定固定流程，并呼吁开展多学科合作，为患者提供更高质量的HER2检测。

    临床聚焦：规范化胃癌分期和诊疗探讨

    讨论环节由上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授、沈琳教授和中山大学附属肿瘤医院周志伟教授主持，在上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授、**总医院戴广海教授和北京大学肿瘤医院张小田教授的引导发言下，十余位国内知名专家围绕“规范化的胃癌诊断与术前分期”、“不可手术晚期胃癌的治疗策略”以及“胃癌生物标志物临床应用与检测的系列问题”各抒己见，内容精彩纷呈。

    对于胃癌的规范化诊断与分期，参与研讨的专家们认为，多种检查并行才能提高术前TNM分期的准确率，且检查人员的经验、检查方案的质量以及设备质量均会影响检测结果和TNM分期的准确性。但是多数影像学检查对胃癌腹膜转移的敏感度比较低，根据国内外指南的规定，对于局部进展期胃癌、T3或N1期以上、所有潜在可切除的胃癌病例及怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可进行腹腔镜分期检查。另外，腹腔冲洗细胞学检查有助于发现潜在Ⅳ期患者。

    对于不可手术晚期胃癌患者，目前转化治疗的证据较少，尚处于探索阶段。转化治疗不同于新辅助治疗，两者在目标人群、治疗的疗程和手术时机的选择上均有所不同。新的靶向药物（如曲妥珠单抗）的出现提高了晚期胃癌的治疗有效率，为晚期胃癌的转化治疗提供了更多的探索空间。转化治疗目的在于争取手术机会，这在很大程度上取决于药物的疗效，需要慎重、充分观察，长期稳定的患者方可手术。

    在胃癌生物标志物检测的问题上，专家们建议根据临床实际情况选择与治疗及预后相关的生物标志物进行检测，并进一步肯定了胃癌HER2检测的价值。但是目前各中心HER2检测情况并不一致，尚存在一些问题，因此需要多学科合作提***ER2送检和检测质量；对于IHC2+患者需要进行FISH复检，对初次活检HER2阴性同时又是肠型或胃食管结合部癌的患者，重复HER2检测有利于发现潜在的HER2阳性患者；联合活检和手术标本同时进行HER2检测可提***ER2阳性率，而对于无法获取原发灶的患者，转移灶穿刺活检也不失为一种安全可行的检测方法。

    后记：4月的南京，草长莺飞，充满勃勃生机，国内知名专家齐聚一堂，共探胃癌诊疗的新进展。胃癌诊疗已进入了个体化治疗的新时代，新的靶向药物的出现为胃癌治疗注入了新的生机和活力，体现了“靶”握焦点、合创“胃”来的会议主题。