导语：随着非类固醇类抗炎药（NSAID）的广泛应用，NSAID相关性溃疡发生率显著增加，其所导致的消化道出血也在临床愈加常见，在一定程度上限制了NSAID的临床应用。有研究表明，短期口服NSAID即可导致胃黏膜损伤，但50%——85%患者无相关临床症状。长期服用（≥4周）NSAID患者的内镜下溃疡发生率达到40%，高于一般人群10倍，出血或穿孔等并发症风险也显著增加。NSAID相关性溃疡现已受到越来越多临床医生的关注，尤其是应用NSAID较多的风湿免疫科医生与实施溃疡诊疗的消化科医生。为此，NSAID相关性溃疡诊疗建议专家研讨会于近日在天津召开，中华医学会风湿病分会与消化病学分会多名专家齐聚一堂，对NASID相关性溃疡诊疗问题进行了深入探讨。

    NSAID相关性溃疡防止的重要前提――人群筛查与风险评估

    危险因素

    根据美国NSAID相关性溃疡防止指南（2009）、加拿大长期应用NSAID治疗和胃黏膜保护策略共识（2009）及我国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013）的相关推荐，NSAID相关性溃疡的危险因素包括：高龄（年龄>65岁）；大剂量使用NSAID（一般定义为处方推荐的最大剂量范围）；多种NSAID同时使用；既往病史（主要指消化性溃疡或上消化道出血）；合并疾病（主要是心血管疾病、肾病或严重类风湿关节炎）；联合用药（同时使用低剂量阿司匹林、皮质激素或抗凝剂）；幽门螺杆菌（Hp）感染及吸烟等。

    与会专家对以上8个NSAID相关性溃疡危险因素表示认可。

    风险分级

    对于合并NSAID相关性溃疡危险因素的患者，美国NSAID相关性溃疡防止指南（2009）给予了明确的风险分级标标准：存在1——2项危险因素为中危人群；合并有消化性溃疡（特别是目前仍存在），或存在两项以上危险因素即为高危人群。

    风湿与消化领域专家意见

    与会专家一致认为，在临床实践中需要对患者进行NSAID相关性溃疡风险进行个体化的评估，即根据患者的疾病类型及合并危险因素等具体情况平衡风险获益，并根据个体化评估结果决定患者的下一步处理方案。在使用NSAID时则务必要密切关注患者的胃肠道风险。

    Hp感染是使用NSAID患者并发消化道溃疡的***危险因素，其可增加溃疡与溃疡并发症发生风险。而如果在NSAID治疗开始前对高危患者进行Hp根除治疗则能有效减少溃疡发生。

    第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告将计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）作为Hp根除适应症之一，并指出，在长期服用NSAID和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相关性溃疡发生风险。与会专家对此进行了补充，指出，在临床实践中，对筛查出的Hp阳性患者建议进行Hp根除治疗。

    专家呼吁：***符合我国临床的NSAID胃肠溃疡诊疗共识

    参加此次讨论会的风湿与消化领域专家学者认为，目前国内有关NSAID相关性消化道损伤的诊疗建议（共识）需进行新的增修，有必要根据中国医疗现状制定适合于中国人群的防止共识。

    首先，需要进行相关的流行病学调查，收集NSAID在风湿免疫科应用的数据资料以及NSAID防止的相关资料，获取NSAID及质子泵抑制剂（PPI）应用相关的循证医学证据。之后，需要由风湿与消化领域的专家共同协作，对搜集的资料进行整理并形成初稿，经反复讨论修改后，最终发表符合目前诊治需求的实用性共识意见。

    专家探讨：胃肠道高危NSAID使用者如何处理

    个体化处理原则

    风湿与消化领域专家认为，对于NSAID相关胃肠道疾病高危患者而言，为避免消化道损伤所采取的预防策略需根据患者个体化差异进行评估后决定，主要包括以下3种情况。

    1、停用NSAID。尽可能避免在有溃疡出血史或使用抗凝药物的患者中使用NSAID，可考虑其他治疗选择，如镇痛药物、物理治疗等。

    2、NSAID减量或选用胃肠副作用较低的NSAID治疗。处方最低有效剂量NSAID，治疗持续时间尽可能最短（加拿大共识）。可选用环氧合酶2（COX2）选择性或特异性抑制剂以降低胃肠道并发症风险。

    3、对于需要服用NSAID的高危患者，预防性使用PPI。与H2受体阻断剂（H2RA）相比，PPI能更有效地预防溃疡的发生并促进其愈合，是防止NSAID相关性溃疡的首选。

    患者胃内酸度水平与NSAID所致的上消化道损伤具有相关性。有研究显示，降低胃内酸度将增加患者无病理改变的可能性。抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、使溃疡愈合的最主要措施。国内外研究证据均表明，PPI可有效防止NSAID相关性溃疡，尤其是能够在不停用NSAID的情况下促进溃疡愈合。

    内镜检查建议

    建议对有症状、有条件的患者行内镜检查；对于胃肠道疾病高危患者和（或）有消化道症状者，建议服用NSAID约3个月后行胃镜检查。

    一项国内研究纳入了108例服用NSAID的患者，研究结果显示溃疡发生率达到50%；连续服用NSAID1个月后，溃疡发生率显著增加。临床医生和患者均需注意，在进行NSAID治疗时要对消化道损伤进行监测。

    粪便潜血及血常规检查建议

    长期服用NSAID、尤其是存在胃肠道风险因素的患者，需注意监测消化道损伤情况、注意有无黑便。建议每隔1——3个月定期行粪便潜血及血常规检查。

    PPI的正确使用

    应对需要使用NSAID的患者进行胃肠道疾病风险因素的筛查及评估，对于确认为高危的患者，在开始使用NSAID时即可预防性使用PPI。

    采用PPI预防NSAID相关性溃疡时，推荐根据患者具体情况选择PPI的使用时间。有共识建议，高危患者可在NSAID治疗的前6个月内联合使用PPI，6个月后可改为间断服用PPI。

    当PPI用于NSAID相关溃疡的治疗时，需采用标准推荐剂量PPI治疗6——8周。