病例报告

    患者男，20岁，有幼儿期发病的四肢无力、右半膈肌麻痹和呼吸机依赖的病史。在儿童期，该患者发生了距离依赖性进展性感觉运动神经病伴感觉丧失、肌肉失神经支配和萎缩。从4个月开始就一直依赖呼吸机，除了面部表情、耸肩和肩部内旋/外旋以外，没有功能性运动控制。

    该患者是其母亲生育的头胎，当时母亲年龄35岁，有羊水过少和胎动减弱。自然分娩，无并发症。出生体重和身长低于第5百分位，头围处于第30百分位。出生后随母亲返回家中，但14 d时发生窒息而需要住院治疗，出院后需要在家中接受持续呼吸监测。哺乳困难，仍频繁发生窒息，因此在4个月时再次住院，需要气管插管和机械通气。当时发现该患者有右半膈肌膨出。在新生儿重症监护病房接受了4个月治疗，肌肉功能持续恶化。在此期间行神经传导检查和肌电图检查，结果提示“弥漫性神经病变”。肌肉活检显示“无特征性改变”。在插管后不久，该患者接受了气管造口术和胃造瘘置管术。

    儿童期行核型、肌酸激酶、SMN基因分析、α-葡萄糖苷酶分析、线粒体DNA（mtDNA）突变检测及电子传递链活性检测，结果均正常。该患者有轻至中度血清铜水平升高，而铜蓝蛋白水平正常。眼科检查未发现Kayser–Fleischer环，锌剂治疗可降低铜水平。多次发生血清内碱水平升高，但均自愈；肌肉肉碱水平正常。难以确定指标异常是生理性升高还是摄入营养补充剂所致。

    10~11岁开始进入青春期。有短暂性甲状腺机能亢进，未经治疗即自愈。该患者的父母注意到，他曾多次发生过度出汗和不明原因的高血压。睡眠中发生阵发性心动过速和（或）心动过缓。每年行超声心动和心电图检查，结果均正常（唯一的例外是阵发性心动过速/过缓）。该患者近期发生胆石症，伴有AST和ALT水平轻度升高。骨骼检查发现严重胸椎侧凸。该患者在开始出现呼吸机依赖之后入院2次。第1次住院发生在14岁时，原因是顽固性高血压、神经源性膀胱和反流性肾病。该患者因此需要长期插导尿管。第2次住院发生在19岁时，原因是链球菌性肺炎伴急性呼吸窘迫综合征。这次住院时间长达1个月，而且因复发性气胸而需要胸腔置管。

    神经病学方面，该患者持续发生渐进性的远端至近端无力伴肌束震颤；其运动能力缺陷从3~4岁以来无明显变化。在此期间，该患者的父母发现其对疼痛或温度改变没有反应。8岁时，反复行神经传导检查和肌电图检查，结果显示“对运动或感觉传导无应答，提示重度弥漫性轴突感觉-运动神经病变”。由于该患者运动受限而且只会说是或否，因此难以评估其认知能力。Battelle精神发育评估（第2版）显示中至重度认知功能障碍，但其父母和看护者均认为其实际认知能力优于评估结果。该患者从未出现认知能力的退变或丧失。他的父母要求推迟进一步神经影像学检查，因此未能确定这是脊柱肌肉萎缩合并1型呼吸窘迫（SM**1）的固有成分还是早期轴突损伤的结果。

    该患者性格乐观、心情愉悦；通过发出是或否的声音回答问题；可以遵从简单的指令，但如果指令≥2步就无法遵从；有轻度面瘫；有一定程度的肌束痉挛但颅神经正常；弥漫性肌肉块减小，手足部尤其明显；有腕部和踝部挛缩；通过耸肩和肩部内/外旋追踪运动；不能控制颈部；颈部以下无知觉。

    该患者的家族中无其他成员有SM**1或神经疾病。他12岁的弟弟有二瓣化主动脉瓣伴中度主动脉瓣关闭不全和轻度学习困难病史。20岁时行遗传学评估发现存在2种SM**1相关突变（c.1082 T＞C，pL361P；c.1144 G＞A，p.E382K）。该患者的父母在这一位点上有相称的杂合性。

    讨论

    SM**1是一种由IGHMBP2突变导致的常染色体-隐性遗传性神经肌肉疾病。绝大多数患者从婴儿期就发生远端无力和需要呼吸机支持的呼吸衰竭，但也有少数患者在青春期才发病。时至今日，婴儿期发病的SM**1患者绝大多数在10岁前即死于呼吸衰竭或呼吸机相关并发症。本次报告的这例患者是迄今存活时间最长的IGHMBP2突变的婴儿期发病SM**1患者，其慢性病程可能有一定启示意义。

    这例患者的疾病表现比较典型，较不典型的表现包括躯体感知缺失和神经传导检查中感觉神经无应答，较独特的表现为血清肉碱和铜离子水平大幅升高，机制尚不清楚。该患者最特殊的一点是其寿命远长于同类患者，这可能与其父母及看护者的悉心照料有关，例如其他机械通气患者往往反复因肺炎住院，而本例患者仅因此住院1次。该患者的青春期并未提前或推迟，认知虽然低于平均水平但并未退化，最重要的是并未发生曾在动物实验中观察到的心肌病。

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