1病历介绍

    例1：女，33岁。因被自制裸露风扇的扬场机击伤致左大腿疼痛、血肉模糊2h而于2001年4月入院。查体：BP11.3/6.7kPa（85/50mmHg），P113次/min，R23次/min，神志淡漠，脸色苍白，左大腿血肉模糊，污染严重，畸形，异常活动。X线示左股骨中上1/3处粉碎骨折。治疗：予输液、输血、抗休克并静注大剂量第3代头孢菌素后行急诊手术。术中探查见左大腿前外侧部皮肤广泛撕脱，肌肉被扬场机风扇削为书页样共5页，股骨开放性粉碎骨折，局部黏满谷粒、草屑、沙土，股前内侧血管神经束未见明显损伤。遂用大量清水冲洗每页肌肉，仔细清除所有异物，再用大量洗必泰、双氧水、生理盐水冲洗伤口，常规消毒铺巾后，剪去明显游离失活组织，即缝合各层组织，置乳胶片引流，撕脱皮肤上戳孔引流，术后行胫骨结节牵引，并予大剂量第3代头孢菌素抗炎治疗。结果：3d后撕脱的皮肤和肌肉渐发黑坏死，经分次剪去坏死组织和换药成新鲜肉芽创面后行中厚皮片植皮而封闭伤口，骨折端于5个月后畸形愈合，能不扶拐下地跛行，但膝关节僵硬。

    例2：男，59岁。因被大卡车碾压致右下肢、会阴部疼痛、血肉模糊1h于2002年8月入院。查体：BP12.7/8.0KPa（95/60mmHg），P105次/min，R23次/min，烦躁，脸色苍白，右大腿根部见一巨大伤口从髂前上棘沿腹股沟稍上方向内延伸到阴囊并向后一直到肛门周围。右大腿畸形、异常活动，皮肤脱套收缩松弛至膝关节，伤口污染严重，粘满砂粒泥土。X线示：右股骨干中上段骨折，腹部立位X线片未见膈下游离气体影。治疗：输液、输血抗休克并静注大剂量第3代头孢菌素后行急诊手术，充分切下从腹股沟脱套至膝关节的皮肤。手术人员分2组，一组用大量清水冲洗伤口并清除局部异物，再用大量洗必泰、双氧水、生理盐水冲洗伤口，常规消毒铺巾后，剪去游离失活组织，尽量去除脂肪组织，在C臂X线机下行右股骨干骨折闭合复位单边式外固定架外固定；另一组人员用鼓式取皮机将切下的皮肤除去皮下脂肪，做成中厚游离皮片，并戳孔成筛网状，用新洁尔灭浸泡10min后植回原创面，适当加压包扎。为方便换药，请普外科会诊后行乙状结肠造口术。术后给予大剂量第3代头孢菌素抗炎治疗。结果：植皮全部成活，骨折愈合良好，已下地行走，髋、膝关节活动良好。现患者已拟入住普外科行乙状结肠吻合术。

    2讨论

    大面积皮肤撕脱伤，特别是逆行撕脱，其血液供应已被严重破坏，有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连，甚至暂时尚有血运，但随着时间的推移，常继发血栓形成而坏死，因此担心切除皮肤太多而将丧失血运的皮肤切除不够甚至原位缝合的侥幸想法是绝对错误的。另外，受皮创面亦应彻底清创，除去坏死失活的组织，脂肪组织血液循环差，可尽量多去一些。例1因对此认识不足，致皮肤大片坏死，后经讨论总结教训后，在例2的诊疗中即获成功。

    皮肤撕脱伤常合并骨与关节损伤，因局部污染严重，多因担心形成骨髓炎而不Ⅰ期行骨折开放复位并内固定，但只有对骨折做好内固定后才方便处理撕脱皮肤。在现代外科条件下，只要清创彻底，手术前后用大剂量第3代头孢菌素，一般不致形成骨髓炎。若污染非常严重，还可选用外固定支架。这样既方便皮肤撕脱伤的处理，又可早期活动，防止关节僵硬。

    大面积皮肤撕脱伤，一般损伤均较重，常合并创伤失血性休克、挤压综合征、内脏损伤、颅脑损伤等，处理时应先抢救生命，待生命体征平稳后，再处理局部皮肤撕脱。

    作者：付梓新，顾开宏，吴荣林 （中国人民解放军第82医院，江苏淮安223001〉