2.3　重点

    ①氧疗与机械通气:通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧,存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用ＣＰＡＰ(可选择鼻塞法、无创正压法或通气),出现Ⅱ型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气。

    ②纠正心衰和应用血管活性药物:通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理,若心衰不能纠正,积极寻找导致心衰的其他原因,尤其是有无心肌损伤,有效应用血管活性药物,必要时使用心肌赋活剂等;

    ③控制脑水肿:并发中毒性脑病时可选择甘露醇、甘油氯化钠等药物。

    2.4　要素　

    ①合理应用抗生素:根据肺炎的病原学特点,国外发达国家以病毒感染为主,发展中国家仍以细菌为主,但机会菌和条件致病菌的发生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,经验性抗生素治疗难度不断增大,也导致了一定程度的抗生素滥用。一般来说,普通肺炎先用青霉素即可,但重症肺炎宜选择β内酰胺类等较强、较广谱的抗生素,且需用至体温恢复正常后5～7ｄ停药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类;

    ②抗病毒药物的选择:病毒唑经超声雾化局部应用可减轻其不良反应,抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素,可致过敏等毒副反应,应慎重选用;

    ③静脉丙种球蛋白应用:在重症感染和全身炎症反应剧烈时,静脉丙种球蛋白的应用能发挥很好作用,对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。

    2.5　难点　

    ①急性肺损伤(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ:重症肺炎本身可进一步导致肺损伤,影响肺泡表面物质的形成,肺泡萎陷,通气/血流比例失调,形成难治性低氧血症,一般给氧不能纠正,严重影响疾病的预后。必须把握氧疗指征,合理有效地应用正压通气,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;

    ②ＭＯＤＳ ＭＯＦ:目前研究认为全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)是发生ＭＯＤＳ的重要早期阶段。重症肺炎时由于感染和缺氧等因素可以导致ＳＩＲＳ,其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放,因此,应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展;

    ③二重感染:若感染控制不当,抗生素频繁反复更换,或使用大量广谱抗生素,导致菌群失调,加上机体本身、疾病和院内感染防止等因素可以发生二重感染,增加重症肺炎的严重性和复杂性。应针对每一个环节积极预防及时控制。

    2.6　注意　

    ①翻身拍背和定期吸痰:重症肺炎时由于气道分泌物增加,易致呼吸道不通畅,甚至导致气道梗阻和肺不张,尤其在机械通气的过程中,也是导致撤机失败和死亡的重要原因。应当加强呼吸道管理,定时做好翻身、拍背和吸痰,特别注意操作的规范性和有效性,熟练操作技巧,改善患儿的通气;

    ②血气监测:重症肺炎的重要病理生理环节是缺氧和二氧化碳潴留,血气分析能够准确反应血氧分压和血二氧化碳水平,因此,有效动态监测血气分析,能及时诊断呼吸衰竭、把握气管插管时机、评价机械通气效率和机体内环境状态;

    ③液体疗法与输液速度控制:重症肺炎尤其合并心功能不全等并发症时,液体疗法十分重要,应根据病情程度计算好液体入量和输入成份,记录出入水量,评价心脏和循环功能,控制好输液速度,宜在输液泵控制下匀速给予,以达到理想治疗效果。

小儿急救医学2004年2月第11卷第1期