ESC糖尿病及心血管疾病指南更新：强调个体化、以患者为中心

    --解读《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》

    近期，在荷兰召开的2013年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，由ESC和欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发布的《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》（简称“新指南”）正式发布，以下是对新指南的精要介绍和参会中国专家潘长玉教授的现场点评。

    糖尿病诊断和风险评估简化

    与2007版指南相比，新指南简化了糖尿病诊断：对于怀疑糖尿病的患者，首先进行糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖检测，如果HbA1c水平升高，可诊断为糖尿病；如果HbA1c水平高，对于伴有心血管疾病（CVD）的患者，应接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。风险评估也被简化：糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险；若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害，则CVD风险非常高。

    糖尿病的防止

    体重、饮食：新指南强调糖尿病患者维持体重而非减重，饮食控制推荐意见也不再那么严格。

    一级预防：不推荐不伴CVD的患者服用阿司匹林，血压和血糖控制目标也更加宽松且个体化。对于新诊断糖尿病且无CVD 的年轻患者，进行血糖控制时应降低目标值。对于患病时间较长、年龄较大且存在心血管并发症的患者，应适当放宽标准。

    血运重建：对于存在稳定性冠心病（CAD）且无复杂冠脉病变的患者，推荐先进行药物治疗；对于存在多处或复杂冠状动脉狭窄的患者，推荐进行冠状动脉旁路移植术（CABG），而非经皮冠状动脉介入术（PCI）；若使用PCI,建议使用药物洗脱支架。

    血压控制：在新指南中，糖尿病患者血压控制目标通常为<140/85mmHg（2007版指南为130/80 mmHg）；对于伴有肾脏病的患者，血压的控制目标为<130/85mmHg;对于存在卒中风险患者，该目标略为严格。关于是否在睡前服用降压药，须在进行24 小时动态血压监测后决定。

    新指南规定，可联合使用降压药物以达到治疗目标；对于伴有蛋白尿和（或）存在CVD高风险的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但二者联用并不增加获益，且可能增加不良反应风险；一般不推荐使用β受体阻滞剂，但对于可能存在不稳定性心绞痛或心力衰竭的患者，可使用β受体阻滞剂。

    专家点评

    中国人民解放军总医院内分泌科 潘长玉教授：

    本届欧洲心脏病学会（ESC）年会用专场形式介绍这部由ESC和欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发布的指南，从其制定背景讲起，并由不同专业专家讲解糖尿病和心脏病的循证证据，说明ESC对于糖尿病这一人群给予了很大关注。

    首先，这部指南在制定过程中邀请了多学科专家参与，使得糖尿病相关学科的问题都在指南中有所体现。糖尿病不仅血糖高，其病理生理也很复杂，有多种代谢异常，其预后不仅与糖尿病本身有关，而且各种代谢异常均会对患者预后产生影响。该指南结合多学科专家意见正是体现了糖尿病这一特点。

    其次，专家组在制定新指南过程中充分利用了最新研究的循证证据，基于这些证据作出相应推荐意见，并给出推荐类别和证据等级。

    再次，新指南的推荐意见强调以患者为中心，强调个体化。例如，在HbA1c水平控制方面，针对不同类型或不同情况的患者定出不同目标值，以便于临床医师针对具体患者情况具体分析，经过评估和思考后，为患者制定个体化且可行性高的方案，而不是“一刀切”、死板地执行同一标准。在血压和血脂控制以及阿司匹林应用方面亦如此。正是通过这种个体化，充分体现了这部指南的人性化和科学化，增加了这部指南的可操作性。

    第四，新指南也强调患者生活方式管理，但标准适当放宽，且强调患者的自我管理和制定切实可行的方案。例如，新指南并不强调减轻体重，而是保持合理体重，在饮食控制方面也不如之前严格。

    最后，了解这部指南制定过程中的科学思路和循证要求，对于我国的指南制定有很大的启示作用。考虑到糖尿病涉及多学科的特点，应将多学科专家集合起来，共同制定指南，而不是由各个学科各自为政、制定各自的指南。同时，在这部指南制定过程中表现出的严肃、认真、强调证据和强调以患者为中心，以及在多学科框架下寻求相关论点的证据，都值得我国学习和借鉴。我国目前使用的指南是2010年制定的，随着近年来证据越来越多、新药不断涌现，也应适时进行更新。此外，我国也应该更好地积累自己的循证证据。在制定指南时，考虑到人种等方面的差异，除了参考国外证据，也应结合本国的证据，使我国指南具有自己的特色。

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