DRG与DIP两种支付方式都是将疾病诊断接近、临床过程相似、资源消耗相近的病例组合在一起，以病例共性特征所指向的资源消耗作为价格发现与制定的依据，形成对同组病例的标准化评价与支付。

在支付过程中，为了获取更多结余或者避免不必要的亏损，往往会产生诸如高套病组、分解住院、低标入院等医保违规行为。这些行为也往往包含在我们所提的医保违规行为之中，属于针对医保付费改革而来的医保欺诈行为，那么小编今天就汇总相关释义、医保监管方式以及案例为大家解读。

高套病组

高套分组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。

违法形式：

1.高套疾病诊断；

审核方法：审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。

2.高套并发症/合并症；

审核方法：审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

3.高套手术操作；

审核方法：审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。

4.无中生有：高套与本次治疗无关其他诊断；

审核方法：审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。

5.高套入院标准；

审核方法：审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。

举例分析：

主要诊断与首页上传不一致，如患者S，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值库中为38分，病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值库中为58分；

低标入院

有些医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。

符合下列情况之一的，视为降低标准住院：

定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。

病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；

病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的；

病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；

向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的；

其他认定为降低住院标准的情况；

监管手段：

在DIP违规行为监管辅助目录中，明确提出低标入院评分（RLA）辅助目录。低标入院主要是针对可以经门诊治疗不需要住院的病人。这部分病例的病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短。针对不同病种，建立基于大数据的低标入院临界病种分值（RW）的确定机制，客观还原医疗机构收治的病例，从而合理评价其医疗行为，形成的行为的约束价值导向，引导医疗机构合理利用医疗资源。

医疗机构低标入院评分（RLA）基于病种进行测算，作为负向指标最终实现指定医疗机构病种组合层的调校。计算公式略。

表1.低标入院概率分级与权重

案例分析

案例:患者L，被诊断为腰椎间盘突出，2018年4月在骨伤科住院期间，医嘱开具诊疗项目108个、耗材15个，没有开药，诊疗项目占比100%，总共涉及费用929.11元。此案例涉及低标准入院。

该医院此类违规项涉及案例14例，涉及违规金额0.78万元。

处理依据:《Y市医保定点医疗机构服务协议》第六十九条第（四）项规定，乙方有挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院违约情形的，对已支付的违规费用予以追回并提请同级医疗保障行政部门处以2-5 倍行政处罚，情节严重的可对乙方作出解除协议处理。

分解住院

为了节省一次住院（一次DRG/DIP支付）中的成本、增加住院例数，有些医疗机构将原本一次住院切分为两次以上，或者按照DRG/DIP支付标准，严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，在达到“一定标准”时就让其出院，形成对一次住院行为的分解，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。

符合下列情况之一的，即视为分解住院：

1. 在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。

2. 在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。

3. 不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。

4. 在15日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。

5. 其它可以认定为分解住院的行为。

监管手段：

在DIP违规行为监管辅助目录中，明确提出对分解住院的大数据监测考核指标。同级医院二次入院：针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分别进行细化分析，应重点监管7天内的分解入院，对为患者办理出院的医院进行考核。

医疗机构二次入院评分（RSA）基于病种进行测算，作为负向指标最终实现针对指定医疗机构病种层的调校。计算公式略。

表2.二次入院概率分级与权重

针对DRG分解住院的违规行为，则时通过大数据分析，筛查同一科室同一病种间隔7天（具体天数视具体地方政策而定）办理出院、住院手续的情况则为分解入院。

案例分析

案例：患者L，被诊断为脑梗死（左侧基底节区）、右侧偏瘫、腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底节区）、高血压病、2型糖尿病、左下肺癌术后。

2018年7月8日初次入院神经内科，7月23日出院，7月23日当日再次入院神经内科。两次住院间隔小于1日。此案例涉及分解住院。该医院此类违规项涉及案例25例，涉及违规金额24.72万元。

处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条规定，乙方应遵守有关规定为参保人员提供合理的医疗服务，不得有意减少服务数量、降低服务质量、虚报服务量。

乙方应当严格执行出、入院标准，不得无故推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。

第三十二条规定，异地参保人员在乙方发生的普通门（急）诊、门诊特殊病种医疗费用，按实际发生的合规费用结算。乙方认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外）。否则，甲方将视同分解住院拒付第二次住院费用。

转移费用

具体包括住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等，目的是减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。

违规形式：

有些医疗机构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检查前移至门诊等；把医保政策覆盖的诊疗项目、药品、耗材等转为自费，引导患者到院外药店购买自费药品等。

以“胆囊结石伴有其他胆囊炎+腹腔镜下胆囊切除术（K80.1+51.2300）”病组为例，2018年某市医保病人共有9065例，将病例费用从低到高排名，锁定费用高出95%分位数的费用异常病例452例，分布在全市55家医院，成为该病组的重点监管病例；与此同时，对以上全部病例住院前后一周发生的门诊费用与住院费用进行关联分析，提示可能存在住院费用向门诊转移问题。

推诿患者

有些医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等，从而降低资源平均消耗量。

目前该行为较为隐蔽，仅能够通过患者举报方式进行处罚、监管。

来 源 | 医管之声

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