丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉的优势

    瑞芬太尼是一种新型的纯粹的μ受体激动药类，注射后起效迅速，药效消失快，是真正的短效阿片类药，临床上其效价与芬太尼相似。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，不依赖肝肾功能，即使长时间大量使用，停药后也无须拮抗该药的残留作用。由于其独特的性能被誉为21世纪的阿片类药。

    丙泊酚被称为“跨世纪”的新型麻醉药，血浆清除率高，血药浓度降低快，极适合连续输注给药。而自上世纪80年代以来，靶控输注技术（TCI）的兴起，开辟了静脉麻醉的新道路。随着输注模型不断改进，TCI 已发展成为比较理想的静脉麻醉给药系统。丙泊酚以起效快、代谢迅速、时效短，连续使用无明显蓄积等优点，成为TCI最常用的药物。

    尽管丙泊酚镇静效果极佳，但并非抗镇痛药，镇痛效果差，一般常与阿片类强镇痛药复合应用，瑞芬太尼起效快、代谢迅速、连续输注无蓄积等优点与丙泊酚极为相似，是丙泊酚TCI 的最佳配伍，可以说瑞芬太尼复合丙泊酚(Propofol—Remifentanil，P—R) TCI 是全凭静脉麻醉（TIVA）的转折点，有效解决了静脉麻醉长久以为的难题——可控性，可以有效地防止术中知晓和苏醒延迟。现临床上已广泛应用Diprifusor针对丙泊酚药代动力学特点设计的TCI装置。

    丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉的临床应用

    P—R 对于肝肾功能发育尚不健全的小儿在代谢方面不过于增加其负担，并且因为小儿中枢神经系统发育不完善，呼吸中枢对阿片类药物敏感，易引起术后苏醒延迟，呼吸抑制等并发证，因此瑞芬太尼由于起效快、苏醒快而非常适合小儿全凭静脉麻醉。

    老年人由于年龄增长而致周身器官功能的减退和组织细胞的退行性改变，身体生理的改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学的变化，导致麻醉和手术的耐受性降低，故必须选择对病人生理机能干扰最小的麻醉方式。丙泊酚起效迅速，分布代谢清除快，瑞芬太尼不依赖于肝肾功能的消除方式又无明显蓄积作用，因而P—R极期适用于老年患者。目前国内外均有研究证明丙泊酚和瑞芬太尼联合靶控输注用于老年患者是一种安全有效的麻醉方式。

    以往心脏手术时人们一般选择大剂量应用阿片类强镇痛药以抑制手术刺激引起的应激反应，保持心肌从而减轻心脏手术的并发症和病死率，但大剂量应用阿片类镇痛药引起的呼吸抑制问题以及因此而导致延长ICU的观察时间一直未能有效解决。Olivier等选择60例AsAⅢ级心脏外科手术患者，血浆靶控输注丙泊酚1.5~2μg/ml和持继输注瑞芬太尼0.25~1μg/（kg.min）维持麻醉，术后加用吗啡镇痛和丙泊酚镇静，结论为患者血流动力学稳定，转入ICU后拔管时间为(163±45)min。

    腹部手术中P—R的应用更为广乏，很多学者都做了相关研究，赵为民等选择ASA I ~ II 级全麻病人60 例，无心肺疾病，均为成人腹部手术，随机分为两组, 静滴组( 1 组) 30 例, 泵入组( 2 组) 30 例两组病人的手术时间、年龄、体重、用药量比较无显著性差异( P > 0. 05)。两组病人四个时段的SBP、DBP、H R 比较无显著性差异( P > 0. 05), 两组病人手术结束至睁眼、定向力恢复、拔管时间无显著性差异(P > 0. 05)。Rudner等对100例结肠镜检查患者镇静／镇痛(瑞芬太尼0．2～0．25μg/（kg.min），丙泊酚滴注)，P—R可提供充分的镇静、满意的循环指标、很少的呼吸抑制、快速苏醒，检查完毕后约15 min患者可以解除监护[7]。

    另外，P—R在开胸肺隔离通气手术、骨科手术、妇产科手术、五官科手术均有报道。总之，P—R作为一个全新的全麻用药方式，以其优势的效能和活灵的可控性，成为临床麻醉医师的新宠儿，为临床麻醉提供了更多更好的麻醉选择方案。