作者：中山大学肿瘤医院    陈功

    结直肠癌是中国居民最常见的消化道癌症之一，据2012年《中国肿瘤登记年报》数据显示，结直肠癌发病率位列所有恶性肿瘤的第三位，而死亡率则为第五位。这些数据表明大肠癌对中国居民的健康构成了很大的威胁。对于结肠癌而言，治疗失败的主要原因是远处转移，而直肠癌则有所不同，除了远处转移，局部复发更是治疗失败的主要模式，而且，由于对患者的生活质量影响较大，因此，对局部复发的预防和治疗，临床意义尤其重要，也是临床治疗面临的一大难题。

    直肠癌术后局部复发的影响因素

    影响直肠癌术后局部复发的原因是多方面的，危险因素可分为三大类：病理相关的、解剖相关的和手术相关的。病理相关因素主要包括T/N分期、肿瘤分化差、脉管浸润、诊断时伴有肠梗阻或肿瘤穿孔；解剖因素包括初始手术时CRM（环周切缘）阳性、远切缘太短或阳性；手术相关因素包括手术方式、外科技术和手术量。有研究认为APR术后的复发率较AR为高，但这主要与肿瘤位置有关，肿瘤位置越低，局部复发率越高；行AR时远切缘的长度与局部复发也有关联，主要是吻合口复发，接受术前新辅助放化疗的患者，25px的远切缘是可以接受的。局部切除也会增加复发风险；另一个公认的影响因素就是外科医生的技术、经验和手术量，有研究显示当每年直肠癌手术量超过10——12例的外科医生，其患者的术后局部复发率低于那些手术量小的医生，术后吻合口漏也有报道会增加局部复发风险。

    这些影响因素里，核心就是MRF（直肠系膜筋膜）状态和手术切缘。肿瘤病理和解剖因素容易导致MRF受侵，从而导致阳性CRM或远切缘，而不当的外科技术、不适当的手术适应症/时机，可以直接导致阳性切缘，从而增加局部复发风险。这些可以通过规范化治疗来避免和减少。 TME手术推广和术前CRT（放化疗）应用后大幅度降低直肠癌局部复发。

    直肠癌局部复发的分类

    MayoClinic分类法  主要分类方法依据于两个因素：疼痛和肿瘤的固定程度。按症状分为：S0=无症状；S1=有症状但无疼痛；S2=有疼痛等症状；按肿瘤与前面、骶前、盆腔左侧壁和右侧壁的固有解剖结构粘连固定程度分为：F0=不与任何部位粘连固定；F1=与一个方向的结构粘连固定；F2=与两个方向的结构粘连固定；F3=与≥3个方向的结构粘连固定。

    MSKCC分类法  主要依据复发病灶在盆腔内的位置和受累的结构，共分以下四类：中线型、前方型、后方型和侧方型。而一旦盆腔侧壁受累，那么复发病灶获得R0切除的几率将显著降低。

    Leeds分类法  根据复发病灶在盆腔内的累及范围分为：中央型，侧壁型，骶侧型和混合型。是目前全球业界在临床上采用最广泛的分类方法。

    表-1 直肠癌术后局部复发的Leeds分类法

    直肠癌术后局部复发的诊断

    对诊断有帮助的症状和体征

    症状  盆腔或会**疼痛、感觉异常、不适等是最常见的症状。这类症状的出现，主要是由于病灶在盆腔狭小的空间内对周围组织结构、神经等造成的占位压迫效应所致，随着疾病进展，会渐趋明显，严重影响患者的生存质量。其他症状包括血便、便频等类似于原发性直肠癌的症状，这类症状主要见于AR术后的吻合口复发患者；部分患者会出现下肢水肿。

    体征  会阴或盆腔肿块是最常见的体征。接受APR手术后，部分患者能在会阴触及肿物，多伴有触痛，这是与术后的疤痕组织最大的鉴别点；女性患者可以通过**检查触及到会阴、盆腔内的复发病灶；接受AR手术的患者，可以施行**指诊来探及盆腔内位置较低的复发病灶，如果是吻合口肿瘤复发，当然**指诊也是能探及肿物的。

    血清癌胚抗原（CEA）水平

    血CEA水平是诊断直肠癌术后局部复发/远处转移最有价值的肿瘤标志物，而且，CEA进行性升高往往早于任何症状出现以前，是第一个信号。任何出现术后CEA持续升高的患者，均应排查肿瘤复发和转移。

    对诊断有帮助的检查手段

    CT和MRI检查  是目前最有价值的检查手段。其优点一则可以发现局部占位；二则，可以帮助判断肿物与邻近结构、器官的毗邻关系，判断再次手术切除的可能性；第三，可以排除是否伴有远处转移。

    直肠腔内超声（ERUS）  价值主要局限于局部切除术后的直肠壁内复发或AR术后的吻合口复发，对其他的局部复发，诊断价值甚微。

    PET/CT主要价值在两方面：①帮助判断局部病灶是否属恶性；②是发现其他影像学检查未能发现的远处微小转移。由于价格昂贵，PET/CT很难作为常规检查，因此，临床主要应用在两方面，一是其他检查难以确诊，无法取得组织学诊断时；二是当需要行创伤性较大的手术来根除局部复发肿瘤时，行PET/CT来排除潜在转移从而避免过度手术。

    获取组织学诊断的方法

    内窥镜活检  对于吻合口复发或直肠癌局部切除术后的腔内复发，此为病理活检的标准方法，只是该类患者仅占局部复发患者的很少比例。

    穿刺活检  对于绝大多数局部复发的患者，由于肿块位于下腹、盆腔深部，肠腔以外，穿刺活检是唯一手段，如有可能，应该尽可能使用套管针穿刺活检以保证能取到足够的组织用于病理分析。

    手术探查活检  如果临床无法排除复发，其他方法又无法取得组织学诊断，需病理确诊时，可考虑手术探查活检。对于肿瘤明显无法切除，或患者无法耐受手术、放化疗等强烈治疗时，应该尽量避免此类活检术，此时，可以根据病史、症状及影像学做出临床诊断。

    诊断原则：中山大学肿瘤医院的经验

    1.临床诊断 影像学发现肯定的占位征象，结合上述的直肠癌病史、症状/体征和CEA,可以做出局部复发的临床诊断。

    2.需要病理确诊的情形：有MDT讨论做出决策

    a） 临床诊断不典型，但不能排除复发者；

    b） 组织学诊断容易获得，而且不会对患者造成过大损伤。

    c） 吻合口复发、局切后复发，估计再次手术需要行造口术者；d） 再次手术需行器官毁损性手术者；

    e） 放化疗部门要求者。

    3.观察性诊断 影像学可疑复发征象，但其他临床诊断依据不充分、组织学穿刺诊断阴性或不可获得、暂无治疗适应症者，可采取对疑似复发病灶进行观察和密切随访。

    4.如果患者无法接受针对复发肿瘤的进一步治疗，则应尽可能避免施行过多的诊断性检查。

    直肠癌术后复发的多学科综合治疗

    治疗前评估

    ①患者接受治疗的潜在可能性；②既往肿瘤治疗的详细信息；③肿瘤范围的评估及分类；④复发肿瘤/转移瘤可切除性的判断。

    治疗的总体原则

    ①对根治性治疗，目标是治愈，因此手术是核心，但应该结合局部放射治疗和全身化疗来提高疗效，并注重治疗带来的毒性和对生活质量的影响；②对姑息性治疗，核心是缓解症状、保证生活质量，在此基础上尽量延长生存，主要方法应为局部放疗，全身化疗，手术仅应视为减状性。

    目前在中山大学肿瘤医院，所有患者的治疗前评估，都由MDT来完成，尤其是关于可切除性的判断；所有患者接受MDT综合讨论，然后给出具体的治疗建议。图-1为直肠癌术后局部复发的常规诊疗流程。
 

    根治性治疗

    手术切除

    根治性切除术  一般指将复发肿瘤完整切除而无需切除周围脏器；扩大根治术  指连同周围受累器官一并切除才能达到R0的根治性手术。由于直肠癌术后局部复发基本位于盆腔内，这类手术又被称为“盆腔廓清术”.

    ①中央型复发的手术方式：该型的手术切除率是最高的。如果复发肿瘤位于吻合口或直肠系膜内，或者不累及前侧的任何一个泌尿生殖道器官，那腹会阴联合切除包括**和新直肠在内的结构是最好的手术方式。对有选择的病例如果原来的吻合口位置足够高，应争取再次吻合术。应尽量切除部分周围软组织以保证阴性切缘。如果前侧泌尿生殖道器官受累，扩大根治的盆腔廓清术是唯一的选择。需要联合切除的器官示受累程度决定。

    ②骶前型复发的手术选择：如果肿瘤局限于骶前筋膜前方或仅累及骨外膜，可疑施行根治性整块切除而无需切除骶骨；一旦骶骨骨质受累，包含骶骨切除的扩大根治术是必须的。

    ③侧壁型复发的手术选择：侧壁型复发的手术切除率最低，预后最差，尤其是当髂血管和输尿管受侵犯时。侧壁的软组织受累，可以一并切除，但如果侧方的骨性骨盆受累，则几乎没有R0切除的可能性。

    ④手术中的组织修复和重建：盆底重建可以采用大网膜填充、生物补片修复盆底，更大的盆腔缺损可以考虑带血管蒂的皮瓣转移修复。

    围手术期治疗

    ①放化疗：盆腔的同步放化疗（CRT）能显著增加局部复发肿瘤切除术后的局部控制，对部分初始判断不能切除或估计切缘阳性的局部复发肿瘤，CRT能显著提高R0切除率。

    ② 术后化疗：目前并没有随机对照研究来验证术后全身化疗在直肠癌术后局部复发的根治性治疗中的价值。R0切除后的全身化疗，目前不主张使用靶向药物。

    ③术中放疗：术中放疗（IORT）的价值比较有争议。多数研究认为能增加局部控制，但鉴于设备要求、手术室放射防护等客观原因，一般用于切缘太近（切缘>5mm时不需要IORT）或者为R1切除，或者残留肿瘤不太多的R2切除时，以增强局部控制，减少术后再复发。

    姑息性治疗

    缓解症状的治疗

    ①放射治疗：对缓解疼痛、减少分泌、控制出血均有明显效果，有研究发现放疗可以为75%的患者带来疼痛和出血的改善。常用的方法同根治性治疗中的放射治疗。②姑息性肿物切除：当患者伴有全身不可切除的远处转移，而盆腔局部复发病灶伴有明显症状而且可以切除，如果不带来过大的手术创伤，可以考虑姑息切除局部复发病灶以缓解相关症状。③肠梗阻的治疗：以姑息为目的梗阻治疗，如果是吻合口复发，可以考虑支架置入；对于该部位的肿瘤梗阻，激光再通术是个不错的选择。手术是治疗梗阻的最后选择，可行造口手术或短路手术，如果通过姑息切除肿物达到缓解梗阻、无需造口的目的，也应在权衡利弊后做出决定。④对症支持治疗：应考虑按晚期癌痛的治疗来控制复发肿瘤引起的疼痛，方案同三阶梯止痛治疗。对部分顽固性疼痛，可以考虑神经根阻滞或毁损。

    延长生存的治疗

    主要是全身化疗，具体方法同晚期结直肠癌的治疗，根据身体情况，选择氟尿嘧啶为基础、联合奥沙利铂（FOL**/XELOX）或伊立替康（FOLFIRI）的方案，有条件者，可以联合抗VEGF的靶向治疗，KRAS基因野生型患者，也可联合抗EGFR靶向治疗。

    MDT综合治疗的疗效

    联合了放化疗、根治性手术的MDT综合治疗，为直肠癌局部复发患者带来了令人鼓舞的结果，MDT综合治疗带来的结局，好于单纯手术，更远远好于既往仅接受姑息治疗者。

    结论

    直肠癌术后局部复发往往浸润盆腔多个结构和脏器，严重影响患者的生活质量，处理比较复发，仍然是临床一大难题。在患者的处理过程中，涉及到影像、病理、结直肠外科、泌尿外科、肿瘤妇科、整形外科和造口康复治疗等多个学科，MDT综合诊疗模式不但在治疗前评估提供了最准确的分期信息，更为治疗提供了最优化的决策和治疗方法，也为患者带来了最佳的治疗结局，应该大力推广。