颈动脉夹层（CAD）是动脉血流通过破损的血管内膜进入血管壁，造成血管内膜及中层分离，从而形成壁内血肿，造成管腔狭窄；如出现血管扩张的称为夹层动脉瘤。CAD年发生率为（216——310）/100万，易发生在颈动脉的颅外段，可通过来自内膜破裂处的栓子或管腔闭塞引起的血流动力学异常导致脑缺血，是青壮年缺血性卒中的重要原因，约占其病因的20%.

    一、病因

    CAD可分为自发性和外伤性两类，本文主要介绍自发性CAD.高血压是CAD的一个重要病因。随着血压升高，动脉管壁增厚、血管顺应性下降、血管壁的应力和阻力增加，其机械特性发生改变，血管内膜容易撕裂而引起CAD.高血压导致的内皮损伤和动脉粥样硬化可使动脉中层的氧供发生障碍，从而促进动脉中层缺血性损伤和退变，可进一步加剧夹层的形成。此外研究发现血浆中同型半胱氨酸总水平长期增高也可能诱发CAD.同型半胱氨酸可以激活金属蛋白酶和丝氨酸弹性蛋白酶，直接或间接导致血管壁的弹性蛋白和胶原蛋白含量的减少，使弹性纤维分散，邻近细胞外基质退化，使动脉中层变性受损，破坏了动脉壁的稳定性和完整性，诱发或导致CAD.还有一些自发性CAD患者有肌纤维发育不良，或Ⅳ型埃勒斯-当洛斯综合征、马凡综合征、弹力纤维性假黄瘤、α-抗胰蛋白酶缺乏症、网状内皮胶原和弹力纤维异常等伴发疾病，呼吸道感染、全身麻醉、有夹层家族史等也是CAD发病的危险因素。

    二、临床表现与诊断

    临床上，CAD患者的表现呈现多样化，CAD最常见的症状是头颈部疼痛（80%）和脑缺血症状（67%）。典型的CAD三联征是：患侧头痛、面或颈痛和霍纳综合征及数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状。但仅有不到1/3的患者有三联征，若三联征中有2个症状存在，则强烈支持CAD诊断。

    现代神经影像技术的快速发展和广泛应用使CAD的诊断更加明确。目前，数字减影血管造影（DSA）全脑血管造影被认为是诊断CAD的金标准。其诊断标准为：（1）具有双腔征、双向血流等夹层动脉直接征象；（2）具有动脉管腔狭窄，如“鼠尾征”、“线样征”或“珠线样”改变，管腔呈火焰状闭塞、动脉瘤等间接征象；（3）具有间接征象，并排除动脉粥样硬化、血管痉挛或动脉炎，或结合头部MRI断面上呈新月征。此外MRI和磁共振血管成像（MRA）在CAD诊断及其治疗随访中的作用越来越重要，是目前首选的无创影像学诊断方法。

    三、治疗

    对CAD治疗的最终目标是稳定夹层，改善并发症及假腔的愈合。临床治疗应该包括镇痛，控制血压，抗血栓治疗。然而，如何进行有效地抗血栓治疗？到底采用抗凝药物还是抗血小板药物？不同的药物选择对预后会有怎样的影响？这些早已成为业内关心的焦点。

    抗凝治疗早在19世纪70年代就已提出，可以防止CAD的栓塞事件，但迄今仍缺乏相关的随机试验及循证医学资料。Norris指出，在已发表的众多研究和评论中，支持者们始终认为抗凝是颅外段CAD的最佳治疗选择，而这些选择大多数来自于医疗经验。还有一些支持抗凝治疗的间接证据。影像学研究发现，超过90%的CAD引起的脑梗死患者为血栓栓塞性脑梗死，主要由夹层继发栓塞所致，而并非血流动力学障碍性脑梗死（即低灌流性脑梗死）；此外，经颅多普勒研究发现，CAD患者颅内微栓子的出现频率很高。上述发现从表面上支持抗凝治疗，而且至少应在卒中后立即开始，以使来自内膜破裂处的栓子降至最少。采用抗凝治疗通常采用的方法是在立即肝素治疗后给予为期3个月的华法林治疗，维持于国际标准化比值（INR）在2——3,然后再根据血管影像学制定进一步的治疗策略。

    然而因抗凝治疗无研究依据，同时又存在出血风险，近年来在临床应用中已有争议，抗血小板治疗则逐年受到重视。随着对发病机制的深入研究发现，除了继发于血流动力学紊乱导致的低灌注和夹层处血栓脱落造成的动脉源性栓塞，血流动力学机制也在夹层发生及壁内血肿形成过程中发挥重要作用，使用抗凝药物可能引起壁内血肿扩大从而使夹层处的异常血流动力学加剧恶化。此外，CAD导致的缺血性卒中复发率低，而在抗凝期间持续存在的出血风险抵消了抗凝治疗的获益。Philippe等曾在一项为期1年的随访研究中发现，抗血小板治疗与抗凝治疗相比，其短暂性脑缺血（TIA）发生率、卒中发病率和病死率稍高，但差异无统计学意义。同样，2008年关于CAD抗栓药物疗效的Meta分析显示，对于CAD的患者，没有证据支持抗凝治疗优于抗血小板治疗。也没有其他研究表明抗凝与抗血小板治疗之间有任何显著的区别。

    在临床上，对于无症状的CAD患者无需治疗，因为其有自愈性。而对于出现临床症状的患者，在目前尚无试验依据情况下，CADISP（cervical artery dissection in ischemic stroke patients）研究组提出急诊需立即抗凝治疗的指征：（1）抗血小板治疗后，经颅多普勒（TCD）仍发现HITS（提示有多发栓子）；（2）血管完全堵塞（再通时易有栓子脱落）；（3）脑多发栓塞或非刻板型TIA（提示栓子所致可能性大）。而在下述情况不宜进行抗凝治疗，更适合抗血小板治疗：（1）重度栓塞，NIHSS评分≥15（易发生症状性脑出血）；（2）仅表现为局部压迫症状，无缺血性表现；（3）伴颅内动脉夹层（易发生蛛网膜下腔出血）；（4）侧支循环代偿不充分（抗凝后可使夹层内血肿扩大，加重管腔狭窄，导致血管供血区低灌注）；（5）伴有其他出血性风险疾病。

    需要说明的是，虽然我们在临床上应用抗血栓治疗，但至今仍没有任何关于抗凝药或抗血小板随机对照试验的结果可明确表明抗凝及抗血小板药的使用是否真的有效。2012年一项荟萃分析的数据来自包含1636例患者的40组非随机研究分析结果表明，抗凝治疗和抗血小板治疗在卒中复发风险方面[抗血小板药2.6%（13/499）对抗凝药1.8%（20/1137），比值比（OR）1.49]或死亡风险[抗血小板药1.00%（5/499）对抗凝药0.80%（9/1137），OR 1.27]方面，差异均无统计学意义，同时也没有明显证据表明抗凝剂或者抗血小板药有明显的优势。所有的数据都是来自非随机研究，目前亟需随机化研究来提供更有说服力的证据。

    目前我们所面临的问题是没有任何随机试验对抗凝药或抗血小板药物治疗CAD的疗效及安全性与安慰剂组进行比较。因此，没有充分证据支持在CAD患者的治疗中需要常规应用这两类药物。同时，也没有随机试验对抗凝药和抗血小板药的疗效进行直接比较，而从非随机研究的分析中未发现这两种治疗有任何差异。因此，我们迫切需要通过大样本随机临床试验来明确这些问题。在这项试验中，我们必须严格明确对CAD分离的定义，要有统一的诊断标准，病例分组要严格遵循随机化原则，以及对转归进行正确的和不带偏见的评价。只有这样，我们才能为我们的治疗选择找到确切证据，才能摆脱CAD药物治疗中的困惑。