阜外心血管医院 中国工程院院士 高润霖 

    以再灌注治疗（直接经皮冠状动脉介入治疗和溶栓）为主的急性心肌梗死（AMI）紧急处理，大大降低了患者病死率，缩短了住院时间，也为二级预防提出了新的问题。基于上述实际情况，英国国家医疗卫生与临床优选研究所（NICE）对2007年版心肌梗死二级预防指南进行了更新。更新版指南提出了一些新的推荐意见，这些新推荐也值得我们借鉴。更新版指南指出，紧急治疗的改变使住院时间缩短。因此，二级预防中的初级保健变得更为重要，全科医师和护士要负责大部分工作。更新的指南强调，心脏康复应该用于所有心肌梗死患者，应邀请患者在出院后10天内开始心脏康复，并可在不同地点及一天内不同时间施行，以保证患者参加并完成项目。

    目前，我国三级医疗网络虽已初步建成，但全科医师及初级保健机构在心肌梗死后二级预防中发挥的作用有限，应加强对全科医师及初级保健人员二级预防的培训，使他们逐步承担起心肌梗死后二级预防的工作。心肌梗死后康复治疗对减少死亡及再梗死、减少症状、促进患者回归社会有重要意义，但我国目前仅有极少数单位开展，应从学科发展、医院建设、人才培养等多方面大力促进心肌梗死后康复治疗的开展。

    更新的指南仍强调心肌梗死后生活方式改变，不推荐用Omega  3脂肪酸胶囊预防再次心肌梗死。在推荐的用于降低再次心肌梗死风险的药物方面，无明显变化。但更新的指南为了适应住院期的缩短，强调写好出院小结，以便于与全科医生沟通。出院小结要包括未完成的药物滴定，如滴定ACEI、β受体阻滞剂的靶剂量或最大耐受量。在抗血小板药物应用方面，在有口服抗凝药物指征的患者（如心房颤动、机械瓣置换术后）需置入支架而应用抗血小板药物时，更新的指南根据新证据，推荐应用华法林加阿司匹林或氯吡格雷中任意一种。但由于证据有限，特别是缺乏国人的资料，临床应用仍应慎重权衡获益与出血风险。