在2013年中国心脑医学大会上，首都医科大学天坛医院副院长王拥军教授做了题为“他汀药物在脑卒中一级及二级预防中的使用策略”的报告，回顾了他汀在脑卒中防止中的三个里程碑，归纳了他汀应用的两个趋势--二级预防LDL达标和急性期治疗的神经保护作用，指明了未来我国脑卒中防止中他汀使用的方向。
 

    （首都医科大学天坛医院副院长 王拥军教授）

    人类最新十大死因中冠心病排在第一位，卒中排在第二位，冠心病负担高于卒中。但在中国，1990-2010二十年间中国总体疾病负担前三位排序依次是卒中、冠心病和慢性阻塞性肺疾病；卒中所致的伤残调整生命年（DALYS）是冠心病的2倍。我国脑卒中防止形势严峻，他汀类药物是重要的防止药物。

    不同他汀类药物的获益有差别

    2013年一项最新的Meta分析再次证实他汀在脑血管病中的获益。纳入61项研究（n=187038），比较了不同的他汀对主要脑血管事件效应的差异，评价药物包括阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀；主要终点是复合主要脑血管事件（包括致命性和非致命性卒中及TIA），次要终点分别评价致命性和非致命性卒中（不包括TIA）。结果表明，在总体人群（包括一、二级预防人群）中他汀显著降低主要脑血管事件达18%;在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀显著降低主要脑血管事件，瑞舒伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀未能显著降低主要脑血管事件。[QJM 2013 Feb 21.]

    他汀在脑血管病使用中的三个里程碑

    脑血管病中他汀的使用可以划分为三个里程碑：第一个是降脂时期（2006年之前），仅在血脂升高时使用他汀；第二个是二级预防时期（2006年至2013年1月），此阶段前期他汀作为二级预防药物主要追求它的使用率，后期则以降脂达标为目标；第三个是急性期治疗时期（自2013年1月起），认为他汀对急性脑卒中有治疗作用，提倡早期使用。

    他汀应用的两个趋势

    他汀在脑卒中防止应用中有两个趋势，一是二级预防LDL达标，二是急性期治疗的神经保护作用。

    二级预防LDL达标

    上述转变主要是基于SPARCL研究结果。SPARCL研究显示，LDL-C降低50%以上或者降至1.8mmol/l （70mg/dl）以下可显著减少缺血性卒中复发，其风险降低33%,只有降脂达标二级预防才有效。

    他汀在脑卒中二级预防中的应用实现了从数量到质量的转变：从追求使用率（数量）转到追求使用达标（质量），认为有效的二级预防是使LDL降低幅度达到50%以上或者LDL降至1.8mmol/l（70mg/dl）以下。

    2011年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐：有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者LDL-C降幅应≥50%或LDL<1.8mmol/l（70mg/dl）。2011ESC/EAS血脂异常防止指南推荐：缺血性卒中患者LDL-C降幅均应≥50%或<LDL1.8mmol/l（70mg/dl）。

    SPARCL研究显示，阿托伐他汀80mg/d治疗仍有接近50%的患者LDL不能降至50%以下。所以降脂治疗应该联合用药，以提高达标率。2011年SAMMPRIS研究结果发布，积极药物疗法治疗症状性颅内动脉狭窄优于药物加血管成形术和颅内支架置入术（利用Gateway-Wingspan支架系统）。SAMMPRIS研究是一项比较颅内动脉支架置入术与积极药物疗法治疗颅内动脉狭窄对降低卒中复发及死亡率影响的大型随机研究，分为两组，一组使用积极药物，一组在药物治疗基础上加用支架。药物治疗包括疗程为90天的阿司匹林（325 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），同时还通过调整生活方式来管理高血压和高胆固醇血症等主要危险因素以及糖尿病、吸烟、超重和运动不足等次要危险因素。主要危险因素目标为：LDL-C<70mg/dl,SBP<140mmHg;次要危险因素目标为：非HDL-C<100mg/dl,HbA1c<7.0%,停止吸烟，体重BMI 25-27者降至27以下，>27者体重减轻10%;运动≥30min,每周3次。生活方式干预方案包括电话自信和书面反馈。结果显示，药物治疗主要终点和次要终点发生率分别为11.50%和16.30%,加用支架则分别为20.55%和23.20%;两组发生大出血的几率分别为2.20%和9.80%.

    SAMMPRIS药物治疗有效的关键因素为：抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷3个月）、降低低密度脂蛋白（LDL-C<70mg/fl）和降血压（SBP<140mmHg）。低密度脂蛋白达标的获益在该实验中再次证实。

    目前正在进行TST（Treat stroke to target）队列研究（n=3760），将缺血性卒中和TIA患者分成两组，一组使用他汀将LDL降至100mg/dl以下，一组使用他汀将LDL降至70mg/dl以下，如果单用他汀最大剂量不能降至目标值则加用其他降脂药，推荐依折麦布。观察3年，评价不同降脂目标的卒中和TIA复发情况。

    急性期治疗的神经保护作用

    2013年1月，《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》明确推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗。指出，他汀除降低LDL-C作用外，还表现出神经保护作用，推荐意见指出缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。虽然推荐级别不高，但意义重大，第一次划时代地在指南中提出神经保护治疗。指南同时指出，当前还没有公认的神经保护药物被证实能改善缺血性卒中的预后，因此不建议使用其他神经保护剂（Ⅲ类推荐，A级证据），所以他汀是当前独一无二的神经保护治疗推荐药物。

    该推荐证据来源于2013年发表于Stoke杂志中的一项荟萃分析表明，卒中发病时使用他汀治疗可改善预后，降低死亡、致残和复发。这是迄今为止最大规模的荟萃分析，但在溶栓患者中没有看到这个结果，仍需要他汀治疗缺血性卒中的前瞻的随机试验，以提高证据级别。

    他汀使用的未来之路

    中国国家卒中登记（China National Stroke Registry,CNSR）项目数据显示，在过去十年，他汀使用率大大提高。CNSR2011-2012年他汀使用率为85.7%,较2007-2008年大幅提高，亦高于美国GWTG（Get with the guidline,跟着指南走）项目的43%.

    王拥军教授指出，中国卒中他汀的未来之路应是：（1）提高基层医院他汀使用率，（2）提高大型医院他汀药后血脂达标率，（3）急性期尽早使用他汀，开展相关的临床试验。我们应朝着上述3个目标努力。