病例资料

患者，女性，63岁，因“排尿不适1月余”入院。患者自诉于1月余前无明显诱因出现排尿不适，表现为尿频、尿急、尿痛，间断肉眼血尿，伴腰痛、腰部酸胀感，无恶心、呕吐。就诊于当地医院，行泌尿系彩超示膀胱壁厚，双侧输尿管扩张病双肾轻度积水，给予抗炎、止痛对症处理，症状稍改善。现为求进一步治疗至我院就诊。门诊以“膀胱占位，膀胱炎，双侧输尿管梗阻并双肾积水”收治入院。既往乙肝病毒携带状态60余年，肺结节病史1年。无高血压、糖尿病等慢性病病史，无药物过敏史，月经规律，已停经；无外伤、手术史。

入院后查体：双肾区叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起、压痛，尿道口开口正常。

辅助检查：完善泌尿系CTU示膀胱后壁不均匀增厚，增强扫描呈不均匀明显强化，累及双侧输尿管下段及壁内段，以上输尿管及肾盂、肾盏扩张、积水。肾实质内未见明显异常强化影。考虑肿瘤可能性大，建议行膀胱镜检查。（如下图1-4）

（图1-4示膀胱占位并双侧输尿管梗阻扩张、肾积水）

根据症状、体征及辅助检查，诊断为膀胱占位，双侧输尿管梗阻并双肾积水，慢性膀胱炎。老年女性，膀胱后壁粘膜异常，累及三角区双侧输尿管开口导致上尿路梗阻、肾积水，为进一步明确病情、解除梗阻保护肾功能，行膀胱镜联合输尿管镜检查进一步明确。于入院后第3天上午在手术室全麻下行经尿道双侧输尿管镜检+双侧输尿管支架置入+膀胱病损电切术。术中先进输尿管镜见膀胱后壁多发隆起样肿物，双侧输尿管口显示欠佳。分别进境至双侧输尿管，观察见输尿管末端受累并狭窄，在斑马导丝引导下越过狭窄段至以上输尿管通畅，在斑马导丝引导下留置双J管。退镜后更换电切镜，观察尿道未见异常，至膀胱内观察，膀胱两侧壁及后壁大片隆起样肿物，周边血管密度高，将肿物依次、分层电切送病理，留置三腔F18导尿管持续膀胱冲洗，手术顺利，患者安返病房。将切除的膀胱各壁肿物送常规病理。术后第3天病理示（膀胱肿物）粘膜组织呈中度慢性炎，间质伴大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，间质血管扩张充血伴嗜酸性脓肿，考虑嗜酸细胞性膀胱炎。将病理结果告知患者及家属。患者术后恢复情况可，病情好转，术后第6天拔除尿管后无不适出院。嘱3月后返院复查膀胱镜、泌尿系CT及更换输尿管支架管。

分析讨论 

① 概述：嗜酸细胞性膀胱炎是一种临床罕见的膀胱慢性炎症病变，发病率较低，可发生于任何年龄段。发病机制尚不明确，目前主要认为与变态反应有关。具体机制学说为在变态反应原的刺激下，在膀胱内形成免疫复合物，导致嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等聚集，浸润，破坏膀胱组织继而引起溶酶体释放，导致膀胱炎症进一步加重。临床表现无特异性，可为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有或无肉眼血尿，部分患者出现下腹痛，排尿困难，累及上尿路可出现腰痛症状。诊断主要依靠血尿常规，特征性的影像学表现及膀胱镜检查，确诊依靠膀胱镜检取活检术。

② 诊断依据，与哪些疾病相鉴别

对于嗜酸细胞性膀胱炎来说，诊断依据临床表现、体格检查、影像学检查、膀胱镜检查，确诊主要依靠膀胱镜检取活检。影像学检查首选泌尿系CTU，可明确膀胱内肿物范围，与双侧输尿管口关系，上尿路梗阻情况，肾积水严重程度。鉴别诊断同样至关重要。可与如下疾病相鉴别。

1. 急性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，可出现肉眼血尿。发病急，尿中可见明显白细胞增多，尿路刺激症状重，无过敏史或哮喘史，血常规检查无嗜酸性粒细胞增多，经积极抗炎治疗，症状缓解明显。

2. 间质性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但主要以耻骨上膀胱区疼痛，排尿后症状减轻、夜尿次数增多为主，可有肉眼血尿。膀胱镜下水扩张后可见粘膜广泛出血点，Hunner溃疡，活检可明确诊断。

3. 腺性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿常规中可无白细胞增多，外周血中无嗜酸性粒细胞增多，膀胱镜下可见乳头状而非宽基地状肿物，病理活检可进一步明确。③ 治疗方案的思考

由于嗜酸性膀胱炎临床少见，发病机制不明确，目前尚无统一、明确的治疗方案。如前所述，考虑主要与变态反应有关。故首先应寻找并去除过敏原，可以给予皮质激素、抗组胺药物，合并泌尿系感染，常联合抗炎药物。其中环孢素治疗该病可减少患者口服类固醇类药物的剂量，明显的改善了患者症状，无其他副作用。若上述治疗方案症状未缓解、病情仍持续进展，继发上尿路梗阻出现肾积水、肾功能损害或尿路刺激症状明显加重，并发严重血尿、排尿困难，需要外科手术干预。主要包括经尿道膀胱病损电切术，输尿管支架置入术，膀胱部分切除术，严重者可行膀胱切除尿流改道术。

小结

嗜酸细胞性膀胱炎是一种临床罕见的膀胱慢性炎症病变，发病率较低，可发生于任何年龄段。发病机制尚不明确，目前主要认为与变态反应有关。无特征性临床表现，可为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，间断肉眼血尿，下腹痛，排尿困难，累及上尿路可出现腰痛症状。诊断需要结合血中查嗜酸性粒细胞，尿中有无白细胞、红细胞。影像学检查至关重要，该病有特征性的CT表现特点，建议常规行泌尿系CTU，可明确膀胱内肿物范围，与双侧输尿管口关系，上尿路梗阻情况，肾积水严重程度。确诊 主要依靠膀胱镜检查+取活检术。本病需要与急性膀胱炎、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎相相鉴别。治疗方案上，由于该病发病机制尚不明确，故应寻找并去除过敏原，可以给予皮质激素、抗组胺药物，合并泌尿系感染，常联合抗炎药物。对于保守治疗症状未缓解、病情仍持续进展，继发上尿路梗阻出现肾积水、肾功能损害或尿路刺激症状明显加重，并发严重血尿、排尿困难，可采取手术治疗，方案可为经尿道膀胱病损电切术，输尿管支架置入术，膀胱部分切除术，严重者可行膀胱切除尿流改道术。需要提高对本病的认识，早期诊断、早期治疗，定期复查、随访至关重要。