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特殊类型膀胱炎治疗分享、经验总结

2022-04-22 10:58 阅读:4425 来源:爱爱医 作者:王耀众 责任编辑:柳叶弯刀
[导读] 患者,女性,63岁,因“排尿不适1月余”入院。患者自诉于1月余前无明显诱因出现排尿不适,表现为尿频、尿急、尿痛,间断肉眼血尿,伴腰痛、腰部酸胀感,无恶心、呕吐。就诊于当地医院,行泌尿系彩超示膀胱壁厚,双侧输尿管扩张病双肾轻度积水,给予抗炎、止痛对症处理,症状稍改善。现为求进一步治疗至我院就诊。门诊以“膀胱占位,膀胱炎,双侧输尿管梗阻并双肾积水”收治入院。

病例资料

患者,女性,63岁,“排尿不适1月余”入院。患者自诉于1月余前无明显诱因出现排尿不适,表现为尿频、尿急、尿痛,间断肉眼血尿,伴腰痛、腰部酸胀感,无恶心、呕吐。就诊于当地医院,行泌尿系彩超示膀胱壁厚,双侧输尿管扩张病双肾轻度积水,给予抗炎、止痛对症处理,症状稍改善。现为求进一步治疗至我院就诊。门诊以“膀胱占位,膀胱炎,双侧输尿管梗阻并双肾积水”收治入院。既往乙肝病毒携带状态60余年,肺结节病史1年。无高血压、糖尿病等慢性病病史,无药物过敏史,月经规律,已停经;无外伤、手术史。

入院后查体:双肾区叩击痛,双侧输尿管走行区无压痛,耻骨上膀胱区无隆起、压痛,尿道口开口正常。

辅助检查:完善泌尿系CTU示膀胱后壁不均匀增厚,增强扫描呈不均匀明显强化,累及双侧输尿管下段及壁内段,以上输尿管及肾盂、肾盏扩张、积水。肾实质内未见明显异常强化影。考虑肿瘤可能性大,建议行膀胱镜检查。(如下图1-4





(图1-4示膀胱占位并双侧输尿管梗阻扩张、肾积水)


根据症状、体征及辅助检查,诊断为膀胱占位,双侧输尿管梗阻并双肾积水,慢性膀胱炎。老年女性,膀胱后壁粘膜异常,累及三角区双侧输尿管开口导致上尿路梗阻、肾积水,为进一步明确病情、解除梗阻保护肾功能,行膀胱镜联合输尿管镜检查进一步明确。于入院后第3天上午在手术室全麻下行经尿道双侧输尿管镜检+双侧输尿管支架置入+膀胱病损电切术。术中先进输尿管镜见膀胱后壁多发隆起样肿物,双侧输尿管口显示欠佳。分别进境至双侧输尿管,观察见输尿管末端受累并狭窄,在斑马导丝引导下越过狭窄段至以上输尿管通畅,在斑马导丝引导下留置双J管。退镜后更换电切镜,观察尿道未见异常,至膀胱内观察,膀胱两侧壁及后壁大片隆起样肿物,周边血管密度高,将肿物依次、分层电切送病理,留置三腔F18导尿管持续膀胱冲洗,手术顺利,患者安返病房。将切除的膀胱各壁肿物送常规病理。术后第3天病理示(膀胱肿物)粘膜组织呈中度慢性炎,间质伴大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润,间质血管扩张充血伴嗜酸性脓肿,考虑嗜酸细胞性膀胱炎。将病理结果告知患者及家属。患者术后恢复情况可,病情好转,术后第6天拔除尿管后无不适出院。嘱3月后返院复查膀胱镜、泌尿系CT及更换输尿管支架管。

分析讨论 

① 概述:嗜酸细胞性膀胱炎是一种临床罕见的膀胱慢性炎症病变,发病率较低,可发生于任何年龄段。发病机制尚不明确,目前主要认为与变态反应有关。具体机制学说为在变态反应原的刺激下,在膀胱内形成免疫复合物,导致嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等聚集,浸润,破坏膀胱组织继而引起溶酶体释放,导致膀胱炎症进一步加重。临床表现无特异性,可为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,有或无肉眼血尿,部分患者出现下腹痛,排尿困难,累及上尿路可出现腰痛症状。诊断主要依靠血尿常规,特征性的影像学表现及膀胱镜检查,确诊依靠膀胱镜检取活检术。

② 诊断依据,与哪些疾病相鉴别

对于嗜酸细胞性膀胱炎来说,诊断依据临床表现、体格检查、影像学检查、膀胱镜检查,确诊主要依靠膀胱镜检取活检。影像学检查首选泌尿系CTU,可明确膀胱内肿物范围,与双侧输尿管口关系,上尿路梗阻情况,肾积水严重程度。鉴别诊断同样至关重要。可与如下疾病相鉴别。

1. 急性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,可出现肉眼血尿。发病急,尿中可见明显白细胞增多,尿路刺激症状重,无过敏史或哮喘史,血常规检查无嗜酸性粒细胞增多,经积极抗炎治疗,症状缓解明显。

2. 间质性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,但主要以耻骨上膀胱区疼痛,排尿后症状减轻、夜尿次数增多为主,可有肉眼血尿。膀胱镜下水扩张后可见粘膜广泛出血点,Hunner溃疡,活检可明确诊断。

3. 腺性膀胱炎。临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,尿常规中可无白细胞增多,外周血中无嗜酸性粒细胞增多,膀胱镜下可见乳头状而非宽基地状肿物,病理活检可进一步明确。③ 治疗方案的思考

由于嗜酸性膀胱炎临床少见,发病机制不明确,目前尚无统一、明确的治疗方案。如前所述,考虑主要与变态反应有关。故首先应寻找并去除过敏原,可以给予皮质激素、抗组胺药物,合并泌尿系感染,常联合抗炎药物。其中环孢素治疗该病可减少患者口服类固醇类药物的剂量,明显的改善了患者症状,无其他副作用。若上述治疗方案症状未缓解、病情仍持续进展,继发上尿路梗阻出现肾积水、肾功能损害或尿路刺激症状明显加重,并发严重血尿、排尿困难,需要外科手术干预。主要包括经尿道膀胱病损电切术,输尿管支架置入术,膀胱部分切除术,严重者可行膀胱切除尿流改道术。

小结

嗜酸细胞性膀胱炎是一种临床罕见的膀胱慢性炎症病变,发病率较低,可发生于任何年龄段。发病机制尚不明确,目前主要认为与变态反应有关。无特征性临床表现,可为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,间断肉眼血尿,下腹痛,排尿困难,累及上尿路可出现腰痛症状。诊断需要结合血中查嗜酸性粒细胞,尿中有无白细胞、红细胞。影像学检查至关重要,该病有特征性的CT表现特点,建议常规行泌尿系CTU,可明确膀胱内肿物范围,与双侧输尿管口关系,上尿路梗阻情况,肾积水严重程度。确诊 主要依靠膀胱镜检查+取活检术。本病需要与急性膀胱炎、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎相相鉴别。治疗方案上,由于该病发病机制尚不明确,故应寻找并去除过敏原,可以给予皮质激素、抗组胺药物,合并泌尿系感染,常联合抗炎药物。对于保守治疗症状未缓解、病情仍持续进展,继发上尿路梗阻出现肾积水、肾功能损害或尿路刺激症状明显加重,并发严重血尿、排尿困难,可采取手术治疗,方案可为经尿道膀胱病损电切术,输尿管支架置入术,膀胱部分切除术,严重者可行膀胱切除尿流改道术。需要提高对本病的认识,早期诊断、早期治疗,定期复查、随访至关重要。




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