北京医改大胆试水“医药分开”

　　公立医院改革是医改的深水区，“医药分开”是深水区中的“百慕大”。北京市统筹谋划医改全局，重点突破医改关键难题，大胆试水“医药分开”，创造性地研究提出医事服务费制度，创新机制体制，实施政策联动，确保“医药分开”改革顺利推进。

　　医药分开试点以来，取消了药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品实行进价消瘦，切断医院收入与药品收入的利益联系。将药品消瘦与诊疗服务统一为医事服务项目，把医院药品加成和挂号费、诊疗费收入转换为医事服务费，在医院收入不减少的前提下，使医院收入来源从三项变为两项，即医疗、药品、财政补助变为医疗服务收入和财政补助，使医院和医生从“卖药”转向“卖服务”。

　　普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元，适当拉开了价格差距，合理体现技术劳务价值，用价格杠杆引导患者合理分级就诊。

　　按照“保基本”的原则，四个标准门诊医事服务费全部由医保报销40元，医保患者个人支付分别为2元、20元、40元、60元。占门诊总量80%以上的普通门诊患者每次个人支付仅2元，再加上取消药品加成，个人负担明显减轻。

　　“医药分开”与其他改革措施配套推进

　　2012年，“医药分开”与其他改革措施配套推进，特别是与改革医保付费机制、建立以公益性为核心的绩效考核制度同步进行。

　　今年以来，北京市在友谊医院、朝阳医院、儿童医院，进行法人治理运行机制改革试点。通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的医院法人治理结构。市医管局任命医院总会计师，并派驻监事对医院运行进行监督。同时建立以公益性为核心的绩效考核制度，探索全员聘用、合同管理的灵活的用人制度，实行与绩效考核结果挂钩的收入分配制度。

　　按照全市公立医院改革方案要求，市医管局围绕社会评价、运行效率、发展实力和内部管理4个维度，设立了包括患者满意度、药占比、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、平均住院天数、诊断符合率、抗生素使用不合格发生率、院内感染发生率、次均费用增长率、医疗纠纷发生率、成本控制率等11项核心指标的绩效考核体系，统一对市属医院进行考核评价。考核结果与医院的财政补助和医院领导职务任免挂钩，若连续两年考核不合格，理事长将被免职。

　　同时，北京市开展医保总额预付和按病种分组付费试点，通过实行“结余自留、超支分担”的定额管理模式，推动医院规范医疗行为、主动控制医保费用的积极性。同时，医保部门会同卫计委门健全监督考核体系，在全市各公立医院建立了医生工作站，运用电子信息手段对所有医生处方进行实时监督，防止过度医疗、滥用抗生素或推诿病人、治疗不到位等现象发生。

　　公立医院改革试点以来变化喜人

　　公立医院改革试点以来，试点医院主动参与改革，积极探索创新，医院管理体制、运行机制、服务模式都发生了变化。

　　按照试点方案的要求，友谊医院、朝阳医院成立了理事会，理事长为医院法定代表人，由市医管局任命，接受市医管局的考核。理事会是医院的最高决策机构，下设医疗质量管理、学科建设管理、经济运营管理等专业委员会。执行院长由理事会任命，负责按照理事会的决策组织医院的具体运营管理，接受理事会考核。市医管局派驻监事和总会计师，对医院运行进行监督。在决策上实现了“三个变化”：

　　医药分开进一步强化合理用药，完善规章制度，加大处方点评力度，深化抗菌药物专项整治，结合绩效考核标准进行专项检查；加强患者用药指导，成立个体化用药指导中心，发放“药师友情联系卡”、开设“药师网”，方便患者用药咨询；强化合理用药信息化管理，方便临床医生查询用药信息；建立合理用药监测指标，积极推行合理用药决策机制。

　　医院规范诊疗行为和用材、检查的管理机制，发挥信息系统优势试行并逐步推出门诊电子病历和协议处方，规范医疗行为；建立门诊病历提供患者个性化服务，开具健康教育处方，为患者提供有针对性的健康指导。

　　改革后，一部分常见病患者有效引导到了普通门诊就诊，专家挂号难问题得到了一定缓解。实行患者分时就诊，为预约患者分配独立的候诊时间，患者持有效身份证件在医院任意收费处即可取号、缴纳医事服务费，避免大量患者高峰期集中取号或候诊，改善门诊区域环境，减少患者在院逗留时间。发挥区域医疗资源一体化的网络作用，促进慢病和长期用药患者向社区分流。

　　数据显示，试点医院的门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用等指标均得到了不同程度的下降，且趋势平稳、效果持续，实实在在减轻了患者的负担。试点医院的问卷调查都显示：85%以上患者能接受医事服务费的价格，82%以上的患者对医生的服务能力满意，并认为看病沟通时间比以前长了。

　　作为医院的最高决策机构的理事会，负责医院的改革与发展的重大事项决策。理事会包括理事长、执行院长、职工和专家代表等5位内部理事和社会贤达、服务对象和本地社区居民代表等4位外部理事，他们代表不同的利益群体参与决策，使决策更加科学。

　　外部理事的介入，打破了医院原有完全由医院内部人员做主的相对封闭的决策模式，向更加主动开放的模式转变。尤其是外部理事作为服务对象代表，完全来自医院外部，而且零薪酬履职，更加能够保持决策过程的独立性，使决策更加客观。

　　在取消药品加成和医保总额预付制度的共同作用下，医院药品消瘦从收入变成成本。过去药价越高医院收入越高，现在药价越低医院收入越高。医院由关注创收转变为关注有效控制成本，想方设法降低药品和耗材价格。医院采取“阳光采购”、通过财务预算管理软件的应用来全面加强监管，有效降低了医院运营成本。

　　友谊医院在全院1350多名护士中，核定出79个护理单元，梳理了625个护理岗位，为每个岗位明确岗位说明书、准入标准及难度系数，一人多岗，按岗取酬，调动了护士的积极性，体现了护士技术价值。护理团队开展小革新、小发明82项，为患者提供更便捷的贴心服务。

　　友谊医院将医疗服务质量提升作为医改工作的着力点，医院积极转变服务理念，改造就医环境，改善就医流程：在门诊大厅设立门诊服务中心，采取门诊“大堂经理”负责制，与各楼层的分诊护士、导医建立“无缝”链接，使患者在医院所处的全部环节都得到关护；在门诊开设固定窗口实现24小时预约挂号，实行复诊预约与预约病人优先就诊以及“社区预约优先”，将服务向社区延伸，与二级医院、社区服务中心建立区域医疗合作新模式，实现双向转诊，群众感觉就医便利程度明显增强。

　　82%以上患者对医生服务能力满意

　　试点医药分开五个多月以来，试点运行总体平稳，患者感到花钱少了，服务好了，专家号好挂了，医务人员心气顺了，积极性高了，社会反响良好，达到了“患者负担不增加、医务人员受鼓舞、医院发展添活力”的预期效果。

　　医药分开进一步强化合理用药，完善规章制度，加大处方点评力度，深化抗菌药物专项整治，结合绩效考核标准进行专项检查；加强患者用药指导，成立个体化用药指导中心，发放“药师友情联系卡”、开设“药师网”，方便患者用药咨询；强化合理用药信息化管理，方便临床医生查询用药信息；建立合理用药监测指标，积极推行合理用药决策机制。

　　医院规范诊疗行为和用材、检查的管理机制，发挥信息系统优势试行并逐步推出门诊电子病历和协议处方，规范医疗行为；建立门诊病历提供患者个性化服务，开具健康教育处方，为患者提供有针对性的健康指导。

　　改革后，一部分常见病患者有效引导到了普通门诊就诊，专家挂号难问题得到了一定缓解。实行患者分时就诊，为预约患者分配独立的候诊时间，患者持有效身份证件在医院任意收费处即可取号、缴纳医事服务费，避免大量患者高峰期集中取号或候诊，改善门诊区域环境，减少患者在院逗留时间。发挥区域医疗资源一体化的网络作用，促进慢病和长期用药患者向社区分流。

　　数据显示，试点医院的门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用等指标均得到了不同程度的下降，且趋势平稳、效果持续，实实在在减轻了患者的负担。试点医院的问卷调查都显示：85%以上患者能接受医事服务费的价格，82%以上的患者对医生的服务能力满意，并认为看病沟通时间比以前长了。