最近，廉价药消失问题又成了社会关注的焦点。廉价药为什么会消失？一盒药到底多少钱合适？医该如何切实降低患者医疗负担？***国家医改专家咨询委员会委员刘国恩教授给出了他的观点。

    我们经常看到这样的现象：一盒价格只有几元的药医院里买不到，最终患者在“黄牛”那里买到了，而且是花了大价钱。你以为这是药企、药店、医院图利的结果吗？你以为这是“黄牛”黑心造成的吗？

    廉价药消失的主要原因在刘国恩看来是还是**干预不当。刘国恩认为，廉价药退出市场是因为没有的竞争力。有两方面的因素影响了廉价药的市场竞争力。

    第一是社会发展因素。许多廉价药品早年研发出来，在市场使用很多年。随着新产品问世、医疗服务的进步，以及人们对药品品质、效果质量要求的提升，这些药品在市场上的竞争力越来越小，先前的价格优势也不再明显。退市的一些药品替代性比较强，且药品本身效果不太好、副作用较大，药品本身失去了市场竞争力，企业难以维持正常经营，导致其退出历史舞台。几十年前，药品耗材、人工等各项公司运行成本都很低，企业尚可生存，但在当下新的经济发展阶段，仍然保持低价，企业很难生存下去，所以退出市场、退出历史舞台是迟早要面对的、必然的问题。这是市场行为，也是合理的。事实上，任何产品、服务的品质和价格都会随着社会经济发展而提高。作为患者，也不应该期待几十年前的药品价格水平维持不变，这是不合理的期望。

    其次是政策因素。**有关部门过去长时间直接干预药品的零售价格。国家发改委定价是把成本作为定价基础，而成本考量基于较早的信息，对这些药品继续生产和消瘦所面临的新的状况很少考虑。在这期间，生产药品的投入要素涨了许多倍，如工艺、原料、设备、人工等，而价格调整很多年进行一次，没能及时反应投入成本的上升，低价药品陷入僵局。国营企业尚可以靠国家支持、其他药品的补贴生存，但是一些民营企业已经很难再支撑企业正常的流通运转。**的过多干预只能使市场本身的价格作用机制失灵。

    比如，很多地方在药品招标采购中用各种措施让药企降低价格。本意是希望通过一个公开透明的平台让药品的质量和价格进行比拼，遴选出价廉物美的药品，但是在实际操作过程中如果对药品质量和效果的衡量、把控不到位，会使一些品质高、效果好的药品出局。药品质量和效果的衡量非常复杂、很难精确，**在价格比较上进行重点管理很难完成。一般可能只能根据以往临床的一些相关资料获得的平均效果来判断，这是很粗略的。而且负责评判的专家精力和人手有限，获得非常科学的结果是一个巨大的挑战。因此，**想在价格比较上进行统一重点管理，是很难完成的。

    目前，国家已经放开药品定价的管制，那就应该让市场在药品价格形成中发挥主导作用，**只进行监督，或者在最高限价上做一些管理，只要药品价格不要高得离谱就行。患者愿意花高价从“黄牛”那里买廉价药就说明廉价药还是有市场的。放开廉价药价格限制，因为有市场，廉价药价格可以慢慢回升，就会**多家厂商生产，同时可以促进产品间的竞争。

    但是，我们看到的是放开药品最高限价之后，廉价药的价格和生产还没有回升。针对这个问题，刘国恩说，当价格管制放开后可能会让生产逐步提高到合理的程度。但未来长时间内能否正常生产，取决于多个因素的比较，主要看产品的竞争能力强不强。

    此外，刘国恩认为我国医保的支付手段没有到位。目前我国的医保没有提供给大夫一种正面的激励机制，我们重视的不是服务质量和服务的效果，在这样的制度下，医生不愿意开廉价药处方也会导致其退出市场。如果**把干预转移到治疗疾病的综合效果上，大夫就有动力积极性去识别处方最价廉物美的药品，来获得自己的利益，因为节约的钱他自己可以获得。这说明我们相关支付政策存在着扭曲的激励机制。这是我们政策、改革应该去解决，也可以解决的。

    因此，应对廉价药消失的问题，**应该放开价格管制，加大医保支付的力度，使药品流通回到有效的市场竞争状态。另一方面，一定要让医生有动力去识别价廉物美的药品。

    刘国恩说，医生需要接受长期高等教育和专业训练，并提供存在高度风险的医疗服务。目前的行政事业单位工资管理很难体现其合理收入，制度缺陷必然导致其他补偿渠道，以药养医即是其中主要形式之一，药品流通费用的相当一部分充当了这个角色。

    要解决好这个问题，必须有更好的制度安排。比如，像发达国家那样，鼓励医生自由执业，通过发展广阔的社区诊所服务平台，医保支付改革跟进，既可以为老百姓提供方便的全科服务，又可显著提高医生的正常收入。药品流通就变成一个越来越透明的体系，自然逐渐发展进入到合理、微利的时代。

    针对以上问题，刘国恩对当前医改两个个方面的建议：

    首先，医保支付手段应更多放在具有正向激励的服务包上，即**把干预的重点逐步从干预包括药品在内的投入要素，如耗材、器械、药品设备的使用等，后移到医疗服务的结果上，甚至是人群健康的层面，把投入要素微观层面的管理更多地留给服务提供主体。比如医保可按疾病种类、治疗情况进行支付，根据大夫提供的服务治疗效果来加大支付力度，调动医患双方积极性，去寻求尽可能把病治好而耗资少的方法，这样医生在可选的药品范围内会更有动力去使用价廉物美的药品。这种政策也可能会有一些问题，但相较于注重前端，问题要小得多。

    其次，让上游下游的医疗服务有机结合起来。让广大医生能走出大医院这个象牙塔，亲手织起便民医疗的社会诊所网络，让感冒、发烧、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大医院就可以在自己的社区获得方便放心的服务。医院人太多并不是住院病人、急症病人多，而是常规门诊病人太多。在发达国家，人们都会第一时间去周边诊所先看病，而不是首先找大医院。我们国人这种凡病就跑大医院的行为和意识主要还是制度所致。

    从目前来看，各地还在进行的**主导的药品集中招标采购，没有调动、发挥医疗服务主体正向的能动性、积极性，所以效果欠佳，问题非常多。刘国恩认为，这是过渡性的暂时措施，不应再作为国家医改政策的重点，更不应成为地方**长期实施的手段。刘国恩建议，医改的重点应该从前端投入要素层面后移动到后端医疗服务的效果产出层面。如果重点放在前端，很难协调医患利益，二者是对立的关系；放在后端，就会更好地协调医生和患者的利益，这是关键所在。