急性胰腺炎各器官功能评估 内容预览：

    由于一些评价体系的局限性，并不能反应机体各器官损害情况。因此，还需要进行各器官功能评估。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)属于全身性疾病，起源于胰腺而波及全身组织器官，导致器官组织结构及功能损害。因此，对SAP临床评估应涵盖全身重要组织器官，常规评价消化系统、循环改变、呼吸异常、肾功能衰竭、神经系统损害等器官结构及功能，只有如此才能全面反应SAP的临床病理生理学实质。

    消化系统评估：无论是轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)还是SAP，消化系统各脏器常首先受累，尤其是SAP，消化系统功能障碍及衰竭的表现尤为明显，主要表现为腹痛、消化道出血、黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎、假性囊肿和腹腔脓肿等。其原因除与局部胰酶自身消化造成损伤有关外，还与胰酶释放入血造成临近、远隔消化器官结构及功能损伤有关。除通过症状及体征进行临床监测与评估外，还需监测肝酶、胆红素、白蛋白、脂蛋白、凝血因子等肝合成、排泄、代谢功能，检测免疫球蛋白、补体、7球蛋白等肝免疫调节功能，检测血尿淀粉酶、脂肪酶等胰腺消化酶，影像学检测如腹部B型超声、腹部X线平片、腹部CT、放射性核素，腹腔内压检测等。研究显示，SAP患者腹腔内压升高至一定程度，常引起脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征，增加MOF、胰周感染的风险，是暴发性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。

    心血管系统评估：SAP对心血管系统影响的主要机制如下。①胰酶直接损害心脏肌细胞、电生理系统以及血管系统；②胰酶血症引起炎性介质病，由炎性介质造成心血管系统结构及功能损害；③由于大量体液外渗于组织间及第三间隙，造成有效循环血量不足，引起低灌注，从而造成心血管系统结构及功能损害。主要表现为心动过速、低血压、心律不齐，其他可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停，偶然也可能发生心包炎或心包积液，甚至因心包压塞而致死。评估SAP的主要监测指标包括血压、心律、呼吸状态、意识状态、尿量、乳酸、血常规、心电图、心肌酶学等，血流动力学检测，如无创或有创动脉压检测、中心静脉压检测、漂浮导管肺动脉压检测、脉搏指示连续心排血量检测等。另外，心电监护、动态心电图、超声心动图、经食管超声、放射性核素、MRI等都可帮助评价心血管结构及功能状态。动态评估心血管结构及功能状态，实时监测动态变化，观察患者临床表现，对疾病评估也非常重要。

    呼吸系统评估：AP时呼吸系统并发症相当多见，大部分AP患者有不同程度的呼吸功能不全表现，是AP早期死亡的主要原因之一。主要机制是由于胰酶直接作用以及继发的炎性介质对肺泡及肺间质造成损害的结果。后期低氧血症等可进一步加重肺损伤，随着病情进展，肺内单核巨噬细胞饱和、消耗，不能及时清除炎性介质，是SAP相关肺损伤后期的主要机制。早期主要表现为呼吸功能不全，以低氧血症为主要特点而无影像学异常，之后常表现为肺不张、胸腔积液、肺水肿，患者逐渐出现呼吸困难、脉搏过速等表现。X线检查的异常征象有肺部浸润或基底肺不张、肺水肿、胸膜渗出、膈肌抬高等，最后急性呼吸窘迫综合征为AP最严重的呼吸系统并发症，患者出现明显呼吸加快、呼吸窘迫、紫绀，吸氧后仍难以纠正。胸部X线片可见弥漫性网状或片状阴影。主要监测包括动脉血气分析、脉搏血氧饱和度检测、肺功能（通气及换气功能）检测、呼气末二氧化碳检测、经皮氧分压和二氧化碳分压检测等，其他有胸部影像学检测如X线、胸部CT等。动态评估上述监测指标可以了解病变转归，帮助临床判断预后。

    泌尿系统评估：AP可合并有肾脏损害，不同患者表现不尽相同，轻者仅出现轻度肾小管及肾小球功能异常，SAP常发生少尿、急性肾功能衰竭。致病机制也和胰酶直接作用、炎性介质以及低氧低灌注有关。严重的肾脏损害被称为胰性肾病，其发生率在SAP可达23%，病死率可达50%。主要表现为氮质血症，早期表现为食欲不振，后出现频繁的恶心、呕吐。尿量减少，血尿素氮、血肌酐升高；等渗尿，尿比重下降，尿钠排泄增加；肾小管性蛋白尿，淀粉酶清除率／肌酐清除率比值升高。病情进一步发展为少尿、无尿，急性肾功能衰竭。主要监测指标包括尿量、尿常规、尿渗透压、24 h尿蛋白、尿钠、血尿素氮、血肌酐、p2微球蛋白、肾小球滤过率、肾脏B型超声、肾脏核素扫描等。

    神经系统评估：SAP可由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等进入脑内，损伤脑组织和血管，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群称为胰性脑病。疾病后期神经系统损害主要是由于介质相关损害及低灌注有关。胰性脑病常见的症状为耳鸣、复视、反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失、肢体僵硬以及偏瘫等。脑电图常显示异常波型，但脑电图的变化是非特异性的，脑脊液检查及颅脑CT检查均为阴性。主要监测包括脑电图、脑血流检测、脑氧饱和度、颅内压、脑脊液检测等。

    血液系统评估：AP患者常见的血液系统改变有白细胞计数升高，甚至出现类白血病样反应，中性粒细胞比例同时增高，白细胞胞质内可见中毒性颗粒。发生机制与血液系统应急以及继发菌群易位、感染有关。血红蛋白和血细胞比容时常因渗出增多、有效循环血量下降、血液浓缩而增高。其次为出凝血功能异常，轻者可有散在的血管内血栓形成，随着病情进展以及量的积累而发生弥散性血管内凝血。SAP时，纤维蛋白原、血小板计数、纤维蛋白原-纤维蛋白相关抗原及凝血酶原时间均明显增加。AP患者如出现高铁血红蛋白血症时，常提示为出血性胰腺炎。SAP偶见皮肤瘀斑，如Grey-Turner征、Cullen征等。主要监测包括血常规、出凝血功能检测、凝血弹力图、Sonoclot凝血和血小板功能分析等。

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