全肠道外营养（total parental nutrition,TPN）是指完全通过静脉途径供给小儿所需的营养物质。包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、矿物质等。

    肠外营养（PN）：以往称全静脉营养，静脉高营养，完全胃肠外营养（TPN）等。包括周围静脉和中心静脉营养。

    PN定义指通过肠外静脉途径连续供给机体所需要的全部营养素质，包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质和微量元素以及水。

    营养液质量要求

    pH值在人血缓冲范围内

    适当渗透压 280～320mmol/L

    必须无菌，无致热

    原营养液微粒无异物 <10μm

    无毒性，无异性蛋白

    肠外营养液成分

    水  每天100～110ml/kg,但肾、 肺和心功能不全者应**。

    糖类  每补充1g氮（6.25g蛋白质），必需补给非蛋白质热能150 kcal。葡萄糖和山梨醇为主，其他如果糖、木糖醇应用较少。

    糖类葡萄糖：主要来源，代谢依赖胰岛素。市售GS5%～50%，70%制剂专供肾衰患者用。

    果糖：转肝糖原较GS快，比GS易吸收，对糖尿病、 慢肝、肝硬化等比GS好。大量用血尿酸增高，有恶心、上腹痛及血管扩张等。果糖不耐先问饮食史。

    转化糖：蔗糖水解物，含GS和果糖，具果糖特性，常用浓度为5%、10%、20%等。

    木醇糖：与果糖相似，可转为肝糖原。代谢不要胰岛素参加。如与GS合用，可提高GS利用。

    山梨醇  可转为果糖，代谢与果糖相同，能降低脂动员和抗生酮作用。

    麦芽糖：GS组成的双糖，等渗浓度为10%。依赖胰岛素小，对BG影响较小。使FFA下降30%～40%，酮体降低，改善脂肪代谢，不影响肝肾功能，无副作用，稳定性好，可长期保存淀粉降解， 。

    乙醇：产热达7kcal，成人可给100g/天，大量长期抑制骨髓造血，对肝有毒性。

    迄今为止肠外营养最常用的糖类是GS，其次为麦芽糖及氢化麦芽糖，后者可能成为肠外营养热能主要来源。

    脂肪  

    乳化脂肪→脂肪乳剂

    长链脂肪酸（LCT）

    中链脂肪酸（MCT）

    短链脂肪酸（SCT）LCT和MCT混合物

    低磷脂肪乳剂

    脂肪乳剂

    常用10%，20%和30%。与糖类重量比为2～3:1。

    作用特点

    .热能含量高.提供EFA和TG，防止单用糖类时引起EFA缺乏。

    .等渗液，适用外周静脉营养，很少发生高渗症候群或血栓性静脉炎等。

    .脂溶性维生素载体，是良好溶剂，并减少氧化破坏。

    .没有利尿作用，不从尿和粪便排出。

    脂肪酸选择： LCT抑制网内系统，损害中性粒细胞吞噬力，降低细胞免疫功能。MCT明显减轻对网内细胞抑制和肝脂肪浸润。单用MCT可致EFA缺乏，可用LCT和MCT占50%脂肪乳。

    SCT对结肠有用，肠微循环也有影响。

    氨基酸注射液

    15-AA液18-AA液：

    全AA液：（包括Gln，Asn）

    肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）

    肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）

    小儿专用，专用配方：力肽氨基酸AA是营养液主要成分。合成蛋白质原料，防蛋白质消耗和维持平衡，促进蛋白质合成，利组织修复及伤口愈合，并促进激素和酶合成。供给EAA与TAA（E/T）成人为 20%，小儿为40%。无肝、肾衰时都可用40%。

    维生素

    脂溶性维生素：A、D、E、K （华瑞）

    水溶性维生素：C、B1、B2、B6、PP、B12、H等（华瑞）全部在一齐（百特）

    .矿物质和微量元素（华瑞）

    不供热能，但AA、CHO、FAT代谢及维持机体生长发育、伤口修复所必需。

    肠外营养维生素需要量同RDA。

    百特公司Cernrvit，将水溶性和脂溶性维生素混合在一起。

    肠外营养适应症：

    不能从胃肠正常摄入营养者

    胃道需充分休息或消化吸收障碍

    超高代谢消耗

    特殊病例，器官功能衰竭及拒食者

    其他高危病例，呼吸窘迫综合征、新生儿窒息

    具体用量：

    氨基酸  用量从每日0.5g/kg开始，逐渐增至2.0g/kg。

    脂肪 10%脂肪乳剂每1ml产热1kcal,小儿用量为每天2g/kg-4g/kg，从小剂量（0.5g/kg）用起，逐渐加至足量。含中链的脂肪乳剂对早产儿、新生儿及需长期应用的小儿更适用，因为这些小儿缺乏肉毒碱，而长链脂肪氧化过程需肉毒碱。

    Glucose 肠外营养最常用的糖类，是热能的主要来源。用量按不同年龄对热量需要而定，每日约8g/kg-12g/kg.小儿对输入葡萄糖的利用率为每小时0.4g/kg-1.5g/kg，外周静脉输入浓度应<12%，中心静脉输入<25%。

    维生素和微量元素  按每天需要量补给。

    营养液配制与应用注意事项：三大营养素的量按各占总热量中的比例分配，葡萄糖应占需热量的50%，脂肪占35%，蛋白质占15%.总热量按不同年龄、体重而宜。葡萄糖和氨基酸液及微量元素、电解质、维生素可混合，脂肪乳剂不能与之混合应用。

    注意无菌操作：必须遵照严格无菌操作技术

    控制输注速度：用营养液时经输液泵控制

    建立管理组织：营养治疗小组包括医生、营养师、药师、护士

    临床观察：常规测量BW、P、R，检查Hb、WBC计数及分类、红细胞压积等。

    混合溶液若作外周静脉输入，其渗透压不宜太高，约550mOsm/L左右为宜。若由中心静脉输入，则渗透压高些也无妨，如用25%葡萄糖、15%氨基酸、20%脂肪乳等。

    输入途径及方法

    长期用TPN、需输入高渗营养液的应用中心静脉；短期、1周内TPN可用外周静脉。输注时脂肪乳与氨基酸、葡萄糖液不要混合，各自一套输液器，到近静脉穿刺处相连结，也可2种液体相继输入。TPN输入应以输液泵控制速度，24h均匀泵入。

    并发症处理

    1.感染

    2.外周静脉营养： 静脉炎，营养液外渗

    中心静脉营养：气血胸、 血肿、气肿

    3.导管意外

    4.代谢紊乱：高血糖、低血糖、高氨血症、酸中毒、高血脂、肝功损害、电解质紊乱等。血糖监测，初期每周1次，后期隔日1次；钠、钾、钙、镁、磷、血氨、尿素氮、肌酐、血PH每周2-3次；血浆蛋白、肝功能、血脂每周1次。另外有两种较特殊的代谢改变：

    （1）脂肪超载综合征（Fat Overload Sydrome）：脂肪乳输入量过多，如长期输入每日4g/kg以上，或一天量4h-6h内快速输入使脂肪清除不良而引起脂肪超载综合征。主要表现为出血、凝血障碍、PLT减少、凝血酶原时间延长，皮肤粘膜甚或内脏出血，严重者可引起DIC，血脂增高。因此，输脂肪乳速度要慢，20h-24h内恒速输入，严密观察PLT及甘油三酯。

    （2）胆汁郁滞：新生儿易发生，占TPN新生儿的20%-50%，表现为阻塞性黄疸，病因不明，防止方法：缩短TPN时间，尽早经胃肠道进食，预防性口服庆大霉素、甲硝唑或苯**。严重病例请外科处理，以免胆汁淤滞持续3个月后发生胆汁性肝硬化。

    对血糖影响每10～12g葡萄糖+1 U胰岛素电解质和微量营养素缺乏肝胆异常： 淤胆综合征肠屏障受损