上部进展期胃癌仅达成初步共识

 

　　对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10，11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论，尤以西方学者视胃癌联合切脾为一种高危外科手术。近年研究发现，发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌，其发生率为9.8%～14%，且主要发生在已浸润至浆膜（T3）或浆膜外（T4）的晚期肿瘤。临床上，胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，故一般不主张常规施行该手术。

 

　　目前包括日本JCOG0110试验在内的多项临床研究正在对其进行探索。不过至少，目前初步的共识为，胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。

 

　　围手术期化疗提高进展期胃癌生存

 

　　围手术期化疗方面最具代表性的临床研究仍然是MAGIC研究。该研究分别于术前、术后给予3个周期ECF（表柔比星联合顺铂和5-FU）方案化疗。结果显示，围手术期化疗可改善进展期胃癌患者的长期生存率，其中新辅助化疗用于局部进展期胃癌可降低T、N分期，提高手术根治率。另外一项具有代表意义的研究是Boige等所进行的FFCD 9703研究。结果显示，术前化疗组显著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同样两组间在手术相关死亡率上也无显著差异。化疗组在5年总生存率及无病生存率方面均具有显著优势（无病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；总生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。这些临床研究结果都证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。

 

　　目前公认的胃癌新辅助化疗应用原则为：对于可能根治性切除的局部进展期癌，目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。在欧美，有Ⅲ期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。此外，尽管也有报告指出对于腹腔游离细胞阳性的患者，强效的化疗可达到较高的转阴率，但仍然缺乏高级别的临床证据支持。

 

　　英美及日本辅助治疗推荐方案不同

 

　　术后辅助治疗方面，美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性，但二者的疗效低于日本报告的总体疗效。对于初治胃癌患者的标准化疗方案，日本方面推荐S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究证实胃癌患者D2术后接受S-1辅助化疗可降低死亡风险，但当时仅随访3年。在2010年的ESMO会议上，日本学者公布了该研究的5年随访结果，与3年结果类似，术后使用S-1单药辅助化疗可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），复发转移风险下降约35%（HR=0.653），进一步证实了S1在胃癌辅助化疗方面的有效性。而西方推荐的治疗方案仍为传统的ECF方案。

 

　　靶向药物在非手术治疗中或愈加重要

 

　　从2009年起，NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案（2B级证据），同时开始提到索拉非尼等靶向药物与传统化疗联合应用的价值。而在去年，随着ToGA研究结果的公布，化疗联合曲妥珠单抗对于HER2阳性进展期胃癌患者的治疗价值得到了各国学者的肯定，因而成为转移性或局部进展期胃癌的标准治疗之一（2A级证据）。纵观近年来胃癌相关临床研究的发展趋势，靶向药物可能在胃癌的非手术治疗中占据越来越重要的地位。