导管消融治疗心房颤动（房颤）已开展10余年，其间经历了疑虑、争论和逐渐获得认以及在许多问题上达成共识的过程。随着临床实践和证据的不断积累，今天这一技术已经成为了房颤治疗的又一利器，相关指南和公式已经把其推荐为阵发性房颤和部分持续性房颤的一线治疗。尤其新近的研究证据又进一步为这些推荐提供了新的依据，现简要介绍如下。

    1 症状改善和窦律维持

    导管消融房颤有助于提高窦律维持率和改善临床症状。APAF研究是一项随机前瞻性观察，入选198例房颤患者，随机分为消融组和药物组，随访4年，消融组患者窦律维持率显著高于药物组。荟萃分析同样显示房颤消融患者窦律维持率显著高于药物组。Wokhlu等入选502名房颤患者行射频消融治疗，维持窦律患者生活质量评分明显提高。一项随机对照研究从全球19个中心入选167名房颤患者，随机分为消融组和药物组，随访3个月，导管消融组生活质量评分、身体机能评分、心理评分显著高于药物治疗组，多因素回归分析显示导管消融合房颤复发与生活质量改变最为密切。进一步肯定了导管消融在房颤节律控制和症状改善中的地位。

    2 心功能和肾功能

    9项临床试验荟萃分析显示，合并左室收缩功能不全的房颤患者导管消融术后左心功能明显改善，但冠心病受益低于非冠心病患者。另一项荟萃显示尽管合并左室收缩功能不全的房颤患者常需多次消融，但术后房颤和房速复发率与无心衰房颤患者相似，并且术后心功能显著改善。这些为合并心衰的房颤患者导管消融提供了新的依据，也提示不同心衰病因的房颤患者消融治疗获益不同。 Takahashi等入选合并肾功能异常（68±14 mL. min-1.1.73m2）的386名房颤患者，随访1年，术后无房颤复发患者肾小球滤过率改善明显增加。提示合并轻中度肾功能不全的房颤患者，射频消融有助于维持窦律和改善肾功能。

    3 临床终点事件获益

    既往研究显示消融房颤主要获益体现于临床症状改善，新研究显示房颤消融还可改善临床终点和预后。Bunch等入选4212名房颤患者消融，16848名未行消融的房颤患者和16848名无房颤对照人群，随访超过3年，与未消融房颤患者相比，房颤消融患者死亡率、卒中率和痴呆发生率显著降低。首次显示导管消融可从改善临床终点事件方面获益，这为导管消融治疗房颤提供了更充分的证据。

    4 无症状脑栓塞

    以往研究显示房颤消融可以降低血栓栓塞发生风险，但这一结论主要基于临床症状性脑卒中。Gaita等入选232名房颤患者接受消融治疗，术后仅0.4％患者发生症状性脑栓塞，MRI检查显示14％患者发生无症状脑缺血，提示导管消融增加无症状脑缺血发生；多因素回归分析显示凝血酶激活时间、房颤转复窦律都是围手术期血栓栓塞独立危险因素。可能原因是：消融损伤内皮、电学透壁损伤、对局部血流加热，从而激活凝血酶和血小板，促进血栓形成；房颤转复窦律后恢复心房正常收缩，可引起左房血栓脱落和脑栓塞。这一研究提示术后规范甚至强化的抗凝治疗尤为重要。

    5 小结

    总之，新的临床研究显示导管消融房颤不仅可改善临床症状，更能改善临床预后，减少终点事件，为导管消融房颤提供了更加充分的依据。同时仍面对诸多挑战，如消融术后房颤复发，无症状脑缺血等问题。未来仍需要继续加强基础和临床研究，细化房颤消融方法、抗凝策略、入选和排除标准，不断提高房颤消融成功率和改善临床预后。（大连医科大学附属第一医院 作者：杨延宗）