5 并发症

    一般来讲，门静脉栓塞（PVE）的技术并发症有：肝包膜下出血、腹腔出血、胆道出血、假性动脉瘤、动静脉漏、动脉门静脉分流、门静脉栓塞、暴发性肝衰竭、气胸、败血症等。法国的Di Stefano等[9]报道了188例采用对侧肝实质途径的门静脉栓塞（PVE）的并发症，总的并发症为12.8%，包括3例余肝的栓塞，1例腹腔出血，1例胆囊转移癌的破裂，1例暂时性胆道出血，6例暂时性肝功能衰竭，2例肝包膜下出血和10例移位门静脉栓塞。总之，调查提示，总的技术性并发症发生率为9.1%～12.8%，与是否进行Ⅳ段的栓塞没有相关性。

    6 门静脉栓塞后肝切除的结局

    6.1 合并有慢性肝病的患者

    对于慢性肝病的肝癌患者，门静脉栓塞（PVE）后肝切除并发症的发生率、严重程度、术后肝衰及死亡率均明显低于非门静脉栓塞（PVE）组。Tanaka等报道了大宗病例，发现合并有肝硬化的肝癌患者进行门静脉栓塞（PVE）有如下价值：虽然无瘤生存率相似，但累积生存率要高于非门静脉栓塞（PVE）组，而且长期存活率要高于非门静脉栓塞（PVE）组，在复发后也易于进行进一步的治疗。德国和日本的经验均表明，合并有慢性肝病的巨块性肝癌在进行门静脉栓塞（PVE）后余肝的增生有时不能达到肝大部切除的要求。他们建议同时再进行选择性肝动脉栓塞（selective transcatheter arterial chemoembolization，TACE）来促进余肝的进一步增生。虽然动脉和静脉的栓塞对肝功能有较大的影响，但他们观察患者均在1～2周后完全恢复正常，并且TACE能抑制肝癌的生长，起到初步的治疗作用。Aoki等[1]发现门静脉栓塞（PVE）联合TACE后余肝的增生可达到（22±4）%，远远高于单门静脉栓塞（PVE）组，并且后续的肝切除率明显提高（16/17）。并发症发生率也较轻微，无一例发生肝功能衰竭。5年生存率为55.6%，5年无瘤生存率为46.7%。获得满意的效果。

    6.2 无慢性肝病的患者

    无慢性肝病的患者进行门静脉栓塞（PVE）后肝切除的效果较有慢性肝病更依赖于门静脉栓塞（PVE）的技术。因为合并有肝硬化患者不会进行右三肝的切除也就不会栓塞到Ⅳ段，而不伴有慢性肝病的肝门部胆管癌、肝转移性癌常需要进行右半肝+Ⅳ段和（或）Ⅰ段的切除，或者进行左半肝+Ⅴ、Ⅷ段和（或）Ⅰ段的切除。而这部分患者其Ⅱ、Ⅲ段往往未代偿性增生。门静脉栓塞（PVE）是必须的。理论上讲只有将所有的门静脉血流转向FLR上才能获得理想的增生，那么门静脉栓塞（PVE）就应将右门静脉、Ⅳ段门静脉及侧枝全部栓塞，并且切除时也应将栓塞的部分完全切除。这样才能安全，彻底地切除病变。Modoff等[13]证实了“右三肝”的栓塞不仅使手术安全面且能使FLR增生达（122±39）cm3。远远高于右肝门静脉栓塞（PVE）组（66±35）cm3。以后的研究也证实了他们的观点[17]，并且有所发展。他们建议使用小微粒栓塞剂，能提高增生率和手术效果。但Capussotti等[20]采用对比研究来证实进行Ⅳ段的门静脉栓塞是否有必要。他们发现右门静脉栓塞组余肝的绝对增生和相对增生情况是（348.4±83.1）cm3、（67.8±30.8）%,而合并有Ⅳ段的右门静脉栓塞组是（391.2±78.05）cm3、（56.1±35.1）%，P值分别为0.20和0.40，差异无统计学意义。这提示在进行右三肝的切除前只进行右门静脉的栓塞就足够满足临床的需要了。总之，在进行右三肝的切除时，是否再进行Ⅳ段门静脉的栓塞还需要进一步的研究。

    对于无慢性肝病的胆管癌和胆囊癌，日本外科医师进行了大宗病例的研究。Nagino等[6]对150例胆管癌和90例进展期胆囊癌进行了门静脉栓塞（PVE），2～3周后再进行肝大部切除术。结果有47例（19.6%）失去了手术机会，其中7例是在等待期间肿瘤进一步长大而致；40例是腹腔镜探查发现有腹膜等远处转移而放弃手术。在47例患者中有29例胆囊癌，18例胆管癌，胆囊癌的手术率远远低于胆管癌（P<0.005）。在193例的手术患者中，总的死亡率为8.8%（17/193），但近5年的死亡率为4.8%（4/84），是可以接受的。死亡原因为2例腹腔出血，1例心肌梗死，14例肝衰或多器官功能衰竭。远期疗效为胆管癌患者3、5年生存率分别为41.7%和26.8%;胆囊癌患者分别为25.3%和17.1%，胆管癌的疗效明显优于胆囊癌（P=0.011）。由于他们的病例中含有预后差的胆囊癌和一部分晚期的胆管癌患者，所以总的疗效并不理想，但他们发现有5例患者生存超过5年。提示适当的选择患者，在进行门静脉栓塞（PVE）后进行大部肝切除是有巨大的前景的。

    我们知道门静脉栓塞（PVE）可能导致肿瘤的生长、转移，随着门静脉栓塞（PVE）的深入开展，这一顾虑也明显起来，也是大家争论的焦点。Elias等认为门静脉栓塞（PVE）失败后，肿瘤肝内转移的速度将加快，但他们没有进行门静脉栓塞（PVE）前后肿瘤大小的对比研究，并且病例也只有5例。Abdalla等在对门静脉栓塞（PVE）前后肿瘤大小的研究中发现，虽然荷瘤肝脏被完全栓塞，它仍继续长大，但并不影响手术切除率。总之，没有新证据表明门静脉栓塞（PVE）导致的肿瘤体积变化具有临床意义。相反门静脉栓塞（PVE）的临床实用意义却清楚地建立起来。

    7 结论及展望

    门静脉栓塞（PVE）是一项已得到证实能提高余肝体积和功能的技术。它能增加合并有慢性肝病的肝癌切除的安全性；能扩大多个肝转移癌的可切除病例数；能弥补肝实质不足的缺陷。特别提起注意的是应测量FLR，应估算FLR/TELV率。因为它能准确评估术后肝功能。同时推荐进行门静脉栓塞（PVE）的适应症是FLR/TELV<25%（正常肝）或<40%（伴有慢性肝病）。

    当然门静脉栓塞（PVE）也存在争论。它对患者到底有益还是有害，能否提高远期治疗效果，还需进一步的深入研究。特别是对于门静脉栓塞（PVE）技术的影响因素应进一步研究以促进余肝的增生和提高肿瘤的切除率。我们相信随着门静脉栓塞（PVE）的深入研究，应该能分析出影响门静脉栓塞（PVE）的关键因素，以丰富门静脉栓塞（PVE）的适应症，从而改善门静脉栓塞（PVE）的结局，使更多的患者受益。