美国风湿病学会研讨会上公布的美国一项大型多中心观察性研究下调了肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂所致严重感染风险，这可能会让医生们放松警惕。

    这项名为“生物制剂治疗的安全性评估”（SABER）的研究受到许多经常对自身免疫性疾病患者使用生物制剂的风湿科、皮肤科和消化科医生的称道，但该研究结果与许多严谨的大型病例注册研究的结果大相径庭。

    研究者之一、波特兰俄勒冈健康与科学大学的传染病专家Kevin L. Winthrop博士对该研究的关键结论的效度持怀疑态度。该研究的结论为：应用抗TNF药物的患者发生严重感染的风险明显不同于应用甲氨蝶呤或另一种缓解疾病抗风湿药（DM**）的患者。Winthrop博士表示应慎重解读该结论；抗TNF药物确实会增加严重细菌感染的风险，只不过是因为这些药物使患者得以少用泼尼松，因此才导致严重感染风险降低。

    这项回顾性队列研究综合了美国4个大型自动卫生数据库的数据。研究者对16,022例应用抗TNF生物制剂的类风湿关节炎（RA）、银屑病、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病（IBD）患者与相同例数的应用传统DM**的匹配患者的预后进行了比较。在开始治疗后第1年内，应用抗TNF药物与应用传统DM**的RA患者需住院治疗的严重感染的发生率均相当高，约为8%/年，无显著差异，银屑病或强直性脊柱炎患者为5.4%，IBD患者为10%。在SABER研究的RA患者中，英夫利昔单抗用药者发生严重感染的风险比阿达木单抗或依那西普用药者高23%~26%。尽管如此，应用英夫利昔单抗的患者合并应用甲氨蝶呤的比例也较高，这可能足以解释该风险差异。该研究的一大局限在于有关泼尼松的用药数据是在开始新治疗之前1年收集，而不是在之后收集。

    与SABER研究结果不同，英国风湿病学会登记库、日本前瞻性登记库、北美风湿病研究者协会（CORONNA）登记库和德国RABBIT登记库的结果显示接受抗TNF药物治疗的RA患者发生严重感染的风险显著增加。这些研究通常显示，接受抗TNF药物治疗的患者发生感染的风险随时间推移而降低。但医生们不应认为这就是真相，其实这种风险随时间推移而降低的情况在很大程度上缘于流行病学家所说的生存偏倚。换言之，发生严重感染或其他问题的患者早早就停止了治疗，因此这些登记库中的病例样本也随之发生改变。

    入组5,044例患者的RABBIT研究旨在回答SABER研究所无法回答的问题，即在患者应用TNF抑制剂时，泼尼松的用药情况如何？答案是，泼尼松的应用明显减少。此外，在RABBIT研究中，研究者通过多因素分析发现了一些严重感染的独立危险因素，包括TNF抑制剂治疗（其导致严重感染的风险是传统DM**S的1.8倍）、研究期间应用7.5~14 mg/d糖皮质激素 （其导致风险增加1.1倍）、以及应用≥15 mg/d类固醇（其导致感染风险增加3.7倍）。其他研究也发现，糖皮质激素导致严重感染的风险较高且呈剂量依赖性。

    RABBIT研究和SABER研究均发现，所增加的严重感染风险大多来自于合并症。RABBIT研究者发现3种额外危险因素：慢性肺病、慢性肾病和年龄60岁以上。在具有这3种额外危险因素且应用≥15 mg/d泼尼松的RA患者中，如果患者合用抗TNF药物，则严重感染发生率为45%/年，如果合用传统DM**，则为25%/年。在具有2种（而非3种）额外危险因素的患者中，抗TNF用药者的严重感染发生率降至20%以下，传统DM**用药者的发生率降低一半。相比之下，在具有所有3种额外危险因素且应用≤7.5 mg/d泼尼松或不用该药的患者中，如果合用TNF抑制剂，则严重感染发生率低于10%/年，如果合用非生物制剂DM**，则为5%/年。同样，SABER研究发现，基线时患有慢性阻塞性肺病（COPD）的患者在应用TNF抑制剂或DM**情况下，发生严重感染的绝对风险是无COPD患者的2~3倍。SABER研究发现基线时患有糖尿病的患者发生严重感染的风险也增加，但RABBIT研究无此观察结果。RABBIT研究者发现，有效的治疗可改善功能能力，进而显著降低严重感染的风险。功能的改善对于感染风险的影响大于28项关节疾病活动性评分（DAS28）的改善所产生的影响。

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