分化型甲状腺癌的规范化治疗

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分化型甲状腺癌的规范化治疗 ——最新ATA2009年更新版指南解读

华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科

黄　韬
一、概述
背景一：发病率增高最快的实体癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 
发病率每年增加6.2%！（美国数据）
重视：5～15%的甲状腺结节是癌！
美国1989-2008年每年新发病例数
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
近30年发病率和死亡率变化
发病率上升的病理类型构成
发病率与**状癌大小构成

背景二：独特的自然演变规律
甲状腺癌相关基因
甲状腺癌发病机理
甲状腺癌基本临床特点
背景三：复发风险并不小
美国大宗病例统计（53856例）

初治后10年内复发风险最高

死亡率及构成最新数据
1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。
虽然未分化癌几乎全部致死，但**状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。
尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。
甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。
背景四：诊治现状与规范化指南
甲状腺癌，尤其是**状癌发病率不断升高。
重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。
超声检查和FNA是最主要的诊断方法。
手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。
年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。
目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。
还有许多问题存在疑问和争议。


2010年版NCCN指南更新要点
修订了甲状腺结节的评估方法和步骤
对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。
指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。
增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。
增加了专门的TSH抑制治疗指南页面
由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。
另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充
如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性**状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。
ATA指南应该予以高度重视
ATA指南尤其主导，国际众多专业学会、协会联合完成
美国甲状腺学会（ATA）
美国临床内分泌医师协会（AACE）
美国内分泌学会（ACE）
英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO）
欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS）
欧洲核医学学会（EANM）
欧洲内分泌医师协会（ESES）
欧洲小儿内分泌学会（ESPE）
国际内分泌外科医师协会（IAES）
拉丁美洲甲状腺学会（LATS）
美国内分泌外科医师协会（AAES）
美国国家综合癌症网（NCCN）
英国皇家医师协会，......
体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。

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