来自福建医科大学附属协和医院肾内科专家郑丰的解读：药物抵抗型高血压的治疗需要新方法，而近年的临床研究表明，经皮导管射频消融去肾交感神经术（RDN）有可能成为药物抵抗型高血压治疗的一个手段。在2013年ASN年会上，来自美国威斯康星大学的曼森（Mason）介绍了RDN的疗效、禁忌证以及目前存在的一些局限性。

　　由于血压升高2mmHg即可显著增加心脑血管疾病的风险，因此降压达标非常重要。但在临床上，约有5%～20%的患者（尤其是合并慢性肾脏病时）使用药物治疗效果不佳。鉴于交感神经系统过度兴奋在高血压的发病中具有重要作用，由此研发出的交感神经阻断剂已成为高血压治疗的一类重要药物。

　　肾脏交感神经输入和输出纤维均位于肾动脉外膜，肾脏交感神经活化产生的去甲肾上腺素可通过以下途径引起血压增高：①经肾小球旁器β1受体，增加肾素释放；②经肾小球入球小动脉α1A受体，降低肾脏灌注；③经肾小管α1B受体，引起水钠潴留。

　　RDN的疗效

　　2009年，澳大利亚贝克心脏和糖尿病研究所的克鲁姆（Krum）和施莱克（Schlaich）等发表了去除肾脏交感神经治疗药物抵抗型高血压的临床试验研究，即高血压简化治疗试验（HTN-1）。在该试验中，45例平均血压为177/101mmHg的药物抵抗型高血压患者接受了RDN。结果为，在术后15～30天，患者的肾脏去甲肾上腺素释放减少47%；1年后，患者的收缩压/舒张压降低27/17 mmHg。

　　在随后的多中心HTN-2临床试验中，106例药物抵抗型高血压患者被随机分为接受RDN治疗组和对照组。结果显示，在6个月后，去神经组患者的收缩压/舒张压降低32/12 mmHg，而对照组没有明显变化；但在对照组也接受RDN治疗后，也同样获得了降压效果。因此，HTN-1和HTN-2试验基本证明了去除肾脏交感神经对于降低药物抵抗型高血压的疗效。

　　此外，法国、德国及其他国家的一些临床观察，也证明了肾动脉交感神经射频消融的降压作用。

　　RDN的不良反应与禁忌证

　　在进行肾动脉交感神经射频消融后的短期内一般不会出现明显的副作用。在HTN-1和HTN-2试验中，98%（共206例）的患者在术中和术后没有发生并发症；有4例发生股动脉假血管瘤，1例发生肾动脉内层剥离，经对症治疗后均未出现严重后果。

　　由于消融直接在肾动脉中进行，短期和长期肾动脉结构和功能改变是值得关注的一个重要问题。在HTN-2试验中，患者术后半年和1年的肾小球滤过率（GFR）和血清胱抑素C没有明显改变。但在另一组纳入144例接受RDN治疗患者的2年随访研究中，10例患者的GFR下降16 ml/（min·1.73m2），较正常速度加快。因此，目前不支持对GFR低于45 ml/（min·1.73m2）的患者进行RDN治疗。其他如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常、严重主动脉狭窄、急性主动脉夹层、未控制的心衰、6个月内发生过急性脑卒中、存在副肾动脉、主肾动脉过短无法实施充分消融、肾动脉内有血栓或不稳定斑块等，也是明确的禁忌证。

　　迄今为止，已有9例终末期肾衰透析高血压患者接受RDN治疗的报告，结果表明，患者在术后3、6和12个月收缩压进行性下降。这提示，在肾脏血管和其他条件允许下，尿毒症患者也可进行RDN治疗。

　　小 结

　　总之，RDN可能是治疗顽固性高血压的有效新手段，但目前的治疗方法还存在直接损伤肾动脉以及神经去除不完全等局限性，疗效判断也需要更客观精确的标准。此外，该方法的长期疗效和并发症的情况还有待观察。

　　最新研究：RDN可较长期安全控制血压

　　Symplicity HTN-1 研究发布3年的随访报告，显示经皮经导管射频消融去肾交感神经（RDN）可较长期安全降低难治性高血压患者的血压。论文11月7日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）。

　　此项开放标签研究纳入153例澳大利亚、德国、美国的难治性高血压患者（收缩压＞160mmHg，服用含适量利尿剂的≥3种降压药物），平均年龄57岁，37例女性，基线时平均血压为175/98 mmHg，平均估计肾小球滤过率为85 ml/（min·1.73 m2）。其中111例随访至RDN术后36个月，88例信息完整。

　　结果显示，36个月后收缩压和舒张压分别下降32 mmHg 和14.4 mmHg。收缩压下降10 mmHg的患者，在1个月时占全部患者的69%，6个月时占81%，12个月时占85%，24个月时占83%，36个月时达93%。随访期间有1例患者因肾动脉狭窄放置支架，3例患者发生与RDN无关的死亡事件。