半年前，针对中药饮片“大处方”的乱象，浙江省杭州市出台“双控”规定，要求医疗机构开具的中药饮片处方控制药味数（18味以内/服）、处方价（40元/服）。**称这是一“柔性”新政，医疗机构可根据实际情况适当放宽要求。半年后，“柔性”新政受困“刚性”利益驱使，每服百元的处方仍然存在，节节攀升的饮片价格也对“双控”政策提出挑战。

    新政出台有初衷

    杭州市作出“双控”规定，缘于2010年年底的一次摸底调研。当时，针对市民、专家反应强烈的中药饮片“大处方”现象，该市卫生局通过现场查看、个别约谈、专家集中点评处方等方法，对主城区内23家公立和民营中医医疗机构进行调查摸底，共抽查中药饮片处方3500余张。

    结果显示，该市中药饮片处方普遍存在用药味数偏多现象。每张中药饮片处方用药小于10味的，只占1%；用药10味~20味的，占46%；用药在20味~30味的，占了47%；大于30味的，占6%。抽查发现，最大的处方用药甚至达40多味，“大处方”问题在民营医疗机构中尤其突出。

    另一方面，这些中药饮片处方普遍价格偏高。从抽查处方的价格来看，公立医疗机构的方值控制总体合理，平均方值小于50元/服，绝大多数单位7服处方的价格控制在200元以内。而民营医疗机构的平均方值均超出50元/服，7服药的价格在300元~500元的占27.8%，高于500元的占33.8%，最高的超出1500元。分析处方后发现，这些高价处方不但用药味数多，而且使用名贵药材的频率高。有的民营中医诊所甚至把穿山甲、野生何首乌等名贵药材当作基本方，几乎每个病人都用。部分门诊部采取开方提成的办法，诱导坐堂医生多开药、用名贵药。

    经多次研讨，今年1月下旬，杭州市卫生局正式下发通知，对中药饮片的使用和管理实行 “双控”管理，即对处方的用药味数、处方价格进行控制，将治疗常见病、多发病的方剂，每服用药数一般控制在18味以内，价格控制在40元以内；同时，严格掌握珍稀药材的使用指征；各种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肾功能衰竭等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽，原则上每服药不超过50元。

    杭州市卫生局在其官方网站解释此次新规的意义时说：“中药‘大处方’增加了病人的负担，浪费了药材资源。个别医疗机构将名贵的膏滋方拆解纳入医保报销的行为，也损害了其他医保病人的利益。出台该规定就是为了倡导因病施治，充分体现中医药安全、有效、经济的特色和优势。”

    根据该市卫生局的督查情况，今年1月~6月，该市中药饮片的消瘦量与去年相比有所回落，有的门诊部消瘦量甚至减少近1/4；在今年多种药材涨价的情况下，处方值也没有出现明显上升的迹象。

    实际效果遭质疑

    但新规也引来诸多问题：个别单位在执行中采取“一刀切”，不问病情、病种，所有病人的中药饮片处方一律“双控”……有市民质疑，如果一位病人身患高血压、心脏病、糖尿病等多种疾病，限制了用药品种后，会不会就管不了这么多种病了？医生会不会分解处方？更有患者担忧，药价便宜了会影响到治疗效果。

    为此，浙江省的一些中医名家纷纷出来介绍“双控”的依据：传统的经方、验方用药在6味~7味；中医药大学教科书中倡导用药在14味~16味以内，这个规定限额能满足绝大多数病人的需求。

    同时，该市卫生局召集市内40多家医疗机构负责人解读文件，要求在具体操作时将“一般”与“特殊”区分开来，如果病人患有多个病症的，可区别对待，适当放宽。对于文件规定可“适当放宽，原则上不超过50元”的病种，应理解为：只要病情治疗需要，因病施治、合理用药的，就不需要限制在50元以内。中药处方限额与医保报销也没有关系。

    “在开方提成仍然存在的前提下，专家的意见和卫生局的解读，恰恰给了医生、医疗机构对特殊病种‘特殊化’开方的理由。这些说法凸显了规定‘柔性’的空间，恐怕会成为一些趋利的医疗机构拿来当作继续开具‘大处方’的借口。而对于身患多病的患者，如果不能对政策进行有针对性的细化，同时加强监管，拆解处方的情况也将越来越多。”当地一位资深媒体人向记者表示，如果按照这样的趋势发展，这些规定就可能成为“摆设”。另据当地媒体报道，“双控”令实施1个月后，该市每服药超过20味、7服药上千元的情况仍然存在。

    单层面控制难度大

    杭州市卫生局相关负责人称，该项工作面临的另一个难点是中药饮片涨价。

    据介绍，今年以来，杭州市几家主要消瘦中药饮片堂馆的中药材价格涨幅平均达70%以上。以百年老店胡庆余堂为例，与去年同期相比，有70多种药材价格明显上涨，党参、太子参的价格上涨幅度高达400%。

    “我们也在反思，在当前中药饮片价格持续上涨的形势下，对处方实行价格限制到底有没有必要。”该负责人表示，“因为限方始终处于被动地位。今天这一限价标准是合理的，明天药价一涨，这个标准就不合理了。”

    对此，卫计委副部长、国家中医药管理局局长王国强表示，杭州市面临的问题具有代表性。国家相关部门也将着手通过多种途径平抑中药材价格、提高中药材质量、规范市场合理有序发展。