3个病例告诉你：基础胰岛素GLP-1RA注射液如何使用？

2023-02-20 17:25 阅读：3317 来源：华医网作者：医**漫责任编辑：医路漫漫

[导读] 3类典型患者，告诉你怎么用！

2022年3月，全球首个基础胰岛素胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）注射液——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（Insulin Degludec/Liraglutide Injection, 简称IDegLira）在中国上市，为 2 型糖尿病（T2DM）患者治疗提供一种全新的选择。

国家医保局医保药品目录结果公示，IDegLira进入《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》并于2023年3月1日正式执行1。

既往，多项大型随机对照（RCT）研究已证实，IDegLira显著降低 T2DM 患者血糖水平，而且具有低血糖发生风险低、体重获益明显等多方面优势2-13。那么，在真实世界中其疗效如何，临床中该如何使用IDegLira？

疗效和安全性：再获真实世界研究验证

IDegLira在全球积累了多项真实世界研究证据，旨在评估其对于不同T2D人群在临床实践中的疗效和安全性（图1）。

图1 IDegLira全球多项真实世界研究

其中，EXTRA 研究是一项欧洲多中心、回顾性真实世界研究，纳入611例起始IDegLira治疗6 个月以上的 T2DM 患者，基线治疗方案包括非注射药物治疗（19%）、基础胰岛素治疗（19%）、GLP-1RA治疗（10%）、胰岛素与 GLP-1RA 自由联合治疗（24%）以及每日多次胰岛素皮下注射（MDI，28%），上述方案联合或不联合口服降糖药物（OAD），转换为IDegLira治疗 6 个月，评估治疗前后的临床疗效14。

EXTRA 研究证实了中等剂量的IDegLira可持续降低 T2DM 患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、体重以及低血糖发生风险14。结果表明：

显著降低HbA1c水平。整体和各亚组患者 HbA1c 均显著下降（整体下降10mmol/mol[0.9%]，P<0.0001）（图2）。

低血糖发生率显著下降。与起始IDegLira治疗前相比，低血糖发生率下降 82%（RR 0.18，P<0.0001）。

体重显著下降。总体上患者平均体重下降 0.7 kg（P＜0.05）；接受 MDI 治疗的患者平均体重下降2.4kg（P<0.0001）（图2）。

图2 转换为IDegLira后，总体 HbA1c 和体重明显下降

身临其境：3类典型患者，告诉你怎么用

EXTRA 研究涵盖了OAD、基础胰岛素、GLP-1RA、MDI 治疗等血糖控制不佳的T2DM 患者。从真实世界研究到临床实战，让我们一起看看IDegLira该如何使用。

病例一：既往使用OAD血糖控制不佳患者，起始IDegLira治疗

基本资料

患者女，40岁，T2DM 病史 4 年。目前服用二甲双胍（1.0 g，bid）及阿卡波波糖（50 mg，tid）。近三个月血糖控制欠佳，尤其以空腹血糖（FPG）高明显。

体格检查：体重 77 kg，体重指数27.8 kg/m2，腰围：87cm。

实验室检查：

血糖：HbA1c 8.1%，FPG 11.52 mmol/L，餐后血糖（PPG） 13.2 mmol/L。

血脂：总胆固醇（TC） 5.60mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.55mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.07mmol/L；甘油三酯（TG） 1.05mmol/L。

肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT） 47.3U/L；天门冬氨酸转氨酶（AST） 31.5U/L。

辅助检查：腹部超声示脂肪肝。

入院诊断：2型糖尿病、高脂血症、代谢相关性脂肪性肝炎？

治疗过程

在原方案基础上联合IDegLira 10 剂量单位，逐渐停用阿卡波糖。治疗2周后，FPG 5.6 mmol/L，2h PPG 8.5 mmol/L。而且未发生低血糖，体重下降至75.5 kg（表1-3）。

心得分享

河北医科大学第二医院内分泌科张力辉教授：患者中青年发病，病程 4 年，目前联用两种OAD（二甲双胍、阿卡波糖）治疗血糖控制不佳。以FPG（11.52mmol/L）升高为主，降低FPG为首要目标，首选基础胰岛素。同时，考虑到患者肥胖且合并高脂血症，因此GLP-1RA 也是首先考虑的选择。此外，患者表示平时工作忙，还要考虑治疗方案的便捷性和依从性。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》提到，IDegLira在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应16。

因此，选择起始每日注射1次的IDegLira，获得满意疗效。IDegLira10单位剂量含10U德谷胰岛素与0.36mg利拉鲁肽。对于既往使用OAD治疗效果不理想的患者，起始剂量使用10U-0.36mg配比；对于既往应用过注射治疗的患者，起始剂量使用16U-0.6mg配比。初期胃肠道不良反应小，可根据FPG水平，每3~4天调整一次剂量。

病例二：既往使用基础胰岛素血糖控制不佳患者，起始IDegLira治疗17

基本资料

患者，女，55岁。T2DM 病史 1 年余。给予二甲双胍肠溶片（0.5g，tid）口服，血糖控制尚可，体重未继续下降。1年前，多次测量空腹及餐后血糖均不达标，加用甘精胰岛素（12 U，qn）及阿卡波糖（50mg，tid）口服，血糖可以达标。

近3个月体重增加4.5 kg。2个月前，甘精胰岛素调整剂量为20U/天，常有漏服药物或漏注射胰岛素，导致血糖仍不达标。既往有高血压、高脂血症等。

体格检查

身高160cm，体重75kg，体重指数29.3kg/m2，腰围105cm。体温36.4℃，立位血压158/96 mmHg，卧位血压150/92mmHg。

辅助检查

血糖：HbA1c 8.9%，FPG 8.6 mmol/L，2h PPG 12.5 mmol/L。

血脂：TC 6.5 mmol/L，LDL-C 3.45 mmol/L，TG 1.96 mmol/L。

肝、肾功能正常。颈动脉超声示右侧颈总动脉斑块。

既往低血糖发生情况

患者自行汇报既往发生过5次夜间确证性低血糖，严重低血糖0次，最低血糖2.8mmol/L。

入院诊断

2型糖尿病、高血压病1级（高危组）、高脂血症、劲动脉斑块。

治疗过程

在原有OAD的基础上，将甘精胰岛素替换为IDegLira，起始剂量16 U，1次/日。

治疗3个月后，停用阿卡波糖，IDegLira剂量减为14 U。患者 HbA1c 6.6%，FPG 5.7 mmol/L，2h PPG 8.4 mmol/L。体重降至 68.5 kg，腰围 100 cm（表4-6）。

心得分享

洛阳市吉利区人民医院内分泌神经内科吕德纯教授：患者病程较短，使用两种OAD联合基础胰岛素治疗，不仅血糖控制未达标，还存在低血糖与体重增加的风险。而且治疗依从性也较差，存在漏服药物或漏注射的情况。

因此，IDegLira是一个非常好的选择，其主要活性成分是德谷胰岛素和利拉鲁肽，德谷胰岛素作为超长效的胰岛素类似物，半衰期达到 25 小时，作用时间长达 42 小时，更好地补充基础胰岛素。利拉鲁肽作为GLP-1RA的一种，可葡萄糖依赖性地促进内源性胰岛素分泌、调整胰岛素、胰高血糖素失衡，增加肌肉葡萄糖摄取、抑制肝脏葡萄糖生成，减少能量摄入，实现多靶点控糖。

因此，所有适合起始注射GLP-1RA或胰岛素的T2DM患者都是IDegLira的目标人群，除非有禁忌症。每日一次、任意时间注射，不受进餐时间限制，灵活性和方便性凸显。

关于IDegLira的剂量起始及调整方案，对于既往使用基础胰岛素或GLP-1RA治疗的患者，起始剂量不高于 16 剂量单位；对于既往使用OAD治疗的患者，起始剂量为10剂量单位。调整方法遵循“2-0-2”原则，即：患者空腹血糖高于目标值时，增加2个剂量单位；空腹血糖达标时，维持剂量不变；空腹血糖低于目标值时，减少2个剂量单位。具体可以根据患者情况，个体化改变调整剂量。

病例三：短期胰岛素强化治疗后患者，起始IDegLira治疗18

基本资料

患者，男，57岁，T2DM 8 年，而且反复口干、多饮、多尿。就诊前使用格列齐特缓释片（60mg QD）、西格列汀二甲双胍片（50mg/850mg BID）及米格列醇片（50mg TID）口服药物进行降糖。近3个月血糖控制欠佳，空腹血糖8-12mmol/L，餐后血糖7-19mmol/L，并出现大腿外侧皮肤的麻木、刺痛感。既往有高血压病史。

体格检查

身高：169cm，体重：72kg，腰围：102cm，BMI：25.2kg/m2，血压：163/93mmHg。

专科检查

双下肢温度觉、压力觉减退。

实验室检查

HbA1c 9.7%，FPG 8.12 mmol/L，2h PPG 16.15 mmol/L。

TC 6.98mmol/L，TG 12.13mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）144.63mg/g（第一次）、84.10mg/g（第二次）。

心电及影像学检查

心电图、胸片未见异常，眼底检查未见异常。

心脏彩超：符合高血压心脏改变。

腹部及泌尿系彩超：脂肪肝；胆结石；左肾结石。

双下肢动脉彩超：动脉粥样硬化伴斑块形成。

感觉阈值测定：双下肢定量感觉异常。

入院诊断

2 型糖尿病（糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病可能）、高血压病 3 级（很高危组）、高血压性心脏病、血脂异常、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成、脂肪肝。

治疗过程

给予门冬胰岛素泵强化治疗，血糖稳定后改用IDegLira每日一次注射，联合吡格列酮二甲双胍片（1片，bid）、达格列净片（10 mg，qd）及米格列醇片（100 mg，tid）。

出院时患者FPG 7.3 mmol/L，2h PPG 9.5 mmol/L。随访 2 个半月，IDegLira由 18 剂量单位调整为 24 剂量单位，米格列醇由100 mg降至 50 mg，其他降糖药物未变，血糖逐渐平稳达标（图3）。复查 FPG 6.4～8.4mmol/L，2h PPG 7~9mmol/L，体重维持不变，无低血糖发生。

图3 随访期间患者动态血糖监测结果

心得分享

广西中医药大学第一附属医院内分泌科陈文辉教授：患者病程5年，既往口服三种降糖药物，血糖仍然控制不理想（入院时HbA1c高达9.7%，空腹血糖8.12mmol/L，餐后2小时血糖14.26mmol/L）。而且出现了高糖毒性（口干、多饮、多尿明显，且大腿外侧皮肤出现麻木、刺痛感）。

经过短期胰岛素强化治疗，高糖毒性得到缓解。后续的治疗仍需要胰岛素的补充，也要对胰岛素抵抗进行管理，同时考虑减少注射次数。

因此，给予IDegLira。其中，两种成分同时发挥了外源性胰岛素与内源性胰岛素的降糖作用，机制互补，增强平稳控糖，改善胰岛素抵抗，安全性良好。需要注意的是，在胰岛素泵强化治疗后，如患者血糖已达标，起始IDegLira时的剂量可在基础率总量上适当减少 2~3 剂量单位。

小结

无论是RCT 还是真实世界研究，均表明创新型降糖药物 IDegLira 能够持续改善 T2DM 患者的血糖水平，提高 HbA1c 达标率，且具有低血糖发生率低和明确的体重获益2-14。

在临床实践中，临床医生可以灵活使用IDegLira，既可作为OAD或基础胰岛素控制不佳的起始选择，也可作为胰岛素强化治疗后的治疗选择。目前，IDegLira已正式进入国家医保目录，随着其广泛的应用必将惠及更多中国T2DM 患者。

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