郴州疫苗事件：口服疫苗误做肌肉注射 值得医护人员深思！
2018-09-20 09:41
阅读：3970
来源：爱爱医
作者：张凤霞
责任编辑：点滴管
[导读] 在接种Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗时，工作人员曾某某未严格履行三查七对制度，将口服脊髓灰质炎减毒活疫苗当作注射用疫苗接种到受种儿童左大腿外侧肌肉，产生医疗差错。
前车之鉴，血泪教训！
新闻回放
红网9月15日讯2018年8月21日，郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心为颜某某（女，2018年3月25日生）接种了一剂无细胞百白破疫苗（0.5ml）和一剂Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（1ml）。在接种Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗时，工作人员曾某某未严格履行三查七对制度，将口服脊髓灰质炎减毒活疫苗当作注射用疫苗接种到受种儿童左大腿外侧肌肉，产生医疗差错。
事件发生后，苏仙区委、苏仙区人民**高度重视，积极妥善处置。苏仙区卫计局立即安排疾控中心工作人员前往现场调查，并向市卫计部门报告，组织市疾控中心、市儿童医院神经内科和药剂科有关专家进行会诊。
受种者颜某某于2018年8月21日11时45分在市儿童医院神经内科住院观察，截至2018年9月15日，颜某某精神及发育良好，未见其他异常情况，各项检查报告单提示正常，自入院起，体重增加0.4斤，拟定于9月16日上午邀请湘雅医院神经内科、感染科专家来郴会诊。
目前，接种护士曾某某已被停职调查，其他相关责任人待事件调查结果明确后进行处理。各项后续处置工作正有序开展。
患儿有感染脊髓灰质炎病毒的风险，患儿家属忧心如焚，求助无门，在观察期没有结束之前，这个血泪教训，值得业内医护人员深思。
执行注射的医护人员是主要责任人，该案例无论如何分析、整改，都免不了对患儿的伤害，前车之鉴，血泪教训！
医护人员执行各种药疗，是药物、操作的执行者，面对的是鲜活的生命，不由得你不经心。
查对，还是查对！
《查对制度》明确指出：
服药、注射、输液查对制度
1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构**品、第一类**管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7）、严格执行床边双人核对制度。
如果为患儿进行疫苗注射的医护人员严格执行第一条：服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。本用于口服的脊髓灰质炎疫苗，就能被查出，这起不该发生的医疗**，就能得到有效的避免！
操作者的日常操作，看似简单，实则担负着重大的安全风险。
超剂量的减毒活疫苗注射在一个无辜的幼儿身上，任谁都会看到为之揪心，临床工作，“战战兢兢，如履薄冰”，一点都不为过！
当下，面对这起严重的不良事件，各级管理者都要及时为医护人员敲响警钟，作为前车之鉴，避免类似的不良事件再犯：
管理策略：
1、典型案例讨论这例不良事件，即使发生在别家医院，于医护人员同样有着深刻的借鉴意义，因为，这个案例对患儿的影响太大，后果不堪设想。其警示意义，堪称典型。
2、进行原因分析每一起不良事件，都有值得汲取的经验和教训。查对制度，血与泪换来的行动指南和宝典。
3、制定改进措施如何避免同类事件？具体的细节我们无从得知，但仍有深刻的临床意义。
4、改进管理流程临床操作流程、相关管理制度，是否完善？结合实际，查找原因，尽快进行亡羊补牢。
5、完善管理制度缺乏相关管理制度者，立即进行整改，完善管理。
6、组织人员学习案例讨论分析出来、相关管理制度完善之后，原因管理层面还要组织医护人员进行学习，强化印象，以起到警示意义。
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红网9月15日讯2018年8月21日，郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心为颜某某（女，2018年3月25日生）接种了一剂无细胞百白破疫苗（0.5ml）和一剂Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（1ml）。在接种Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗时，工作人员曾某某未严格履行三查七对制度，将口服脊髓灰质炎减毒活疫苗当作注射用疫苗接种到受种儿童左大腿外侧肌肉，产生医疗差错。
事件发生后，苏仙区委、苏仙区人民**高度重视，积极妥善处置。苏仙区卫计局立即安排疾控中心工作人员前往现场调查，并向市卫计部门报告，组织市疾控中心、市儿童医院神经内科和药剂科有关专家进行会诊。
受种者颜某某于2018年8月21日11时45分在市儿童医院神经内科住院观察，截至2018年9月15日，颜某某精神及发育良好，未见其他异常情况，各项检查报告单提示正常，自入院起，体重增加0.4斤，拟定于9月16日上午邀请湘雅医院神经内科、感染科专家来郴会诊。
目前，接种护士曾某某已被停职调查，其他相关责任人待事件调查结果明确后进行处理。各项后续处置工作正有序开展。
图片来源：123RF
点评患儿有感染脊髓灰质炎病毒的风险，患儿家属忧心如焚，求助无门，在观察期没有结束之前，这个血泪教训，值得业内医护人员深思。
执行注射的医护人员是主要责任人，该案例无论如何分析、整改，都免不了对患儿的伤害，前车之鉴，血泪教训！
医护人员执行各种药疗，是药物、操作的执行者，面对的是鲜活的生命，不由得你不经心。
查对，还是查对！
《查对制度》明确指出：
服药、注射、输液查对制度
1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构**品、第一类**管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7）、严格执行床边双人核对制度。
如果为患儿进行疫苗注射的医护人员严格执行第一条：服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。本用于口服的脊髓灰质炎疫苗，就能被查出，这起不该发生的医疗**，就能得到有效的避免！
操作者的日常操作，看似简单，实则担负着重大的安全风险。
超剂量的减毒活疫苗注射在一个无辜的幼儿身上，任谁都会看到为之揪心，临床工作，“战战兢兢，如履薄冰”，一点都不为过！
当下，面对这起严重的不良事件，各级管理者都要及时为医护人员敲响警钟，作为前车之鉴，避免类似的不良事件再犯：
管理策略：
1、典型案例讨论这例不良事件，即使发生在别家医院，于医护人员同样有着深刻的借鉴意义，因为，这个案例对患儿的影响太大，后果不堪设想。其警示意义，堪称典型。
2、进行原因分析每一起不良事件，都有值得汲取的经验和教训。查对制度，血与泪换来的行动指南和宝典。
3、制定改进措施如何避免同类事件？具体的细节我们无从得知，但仍有深刻的临床意义。
4、改进管理流程临床操作流程、相关管理制度，是否完善？结合实际，查找原因，尽快进行亡羊补牢。
5、完善管理制度缺乏相关管理制度者，立即进行整改，完善管理。
6、组织人员学习案例讨论分析出来、相关管理制度完善之后，原因管理层面还要组织医护人员进行学习，强化印象，以起到警示意义。
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