尿毒症是各种病因导致的肾脏功能丧失，临床上主要表现为代谢产物异常升高，水、电解质、酸碱平衡失常，内分泌功能紊乱，机体内环境失衡。患者进入此阶段必须接受肾脏替代治疗。血液透析治疗可以替代肾功能衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡，因此是目前尿毒症患者最常用的肾脏替代疗法之一。但是，由于血液透析过程中可以发生多种并发症，不同程度地影响透析治疗的正常运行，降低了透析充分性，甚至会危及患者生命，所以，及时正确地识别和处理各种血液透析急性并发症，对于保证透析治疗的顺利进行，保证透析的质量，延长患者的生命具有重要意义。

    血液透析中常见的急性并发症有透析中低血压、肌肉痉挛、透析中高血压、失衡综合征和首次使用综合征等。本文就血液透析的急性并发症及其防止简述如下。

    一、透析中低血压

    血压是血液在血管内充盈并且流动而对血管壁产生的侧压强。系统血压的维持主要依靠心输出量和周围血管阻力。机体动脉血压稳定在一定水平，可以保证全身各处的动脉树都能维持相对恒定的灌注压，进而保证各器官组织（尤其是心、脑、肾）功能的正常运行。

    血液透析是依据弥散、对流、超滤等原理，使血液和透析液通过半透膜（透析器）进行溶质交换和清除体内过多水分的过程。在这个过程中，患者机体的血流动力学会发生变化，当血容量迅速下降，血管扩张，心脏代偿功能不全时，患者的平均动脉压比透析前下降30 mm Hg以上，或收缩压降至90 mm Hg 以下，伴有或不伴有头晕、恶心、轻微头痛、肌肉痉挛、眼前黑蒙等症状时，患者就出现了透析低血压，发生率约为20%～30%[1]。

    引起透析中低血压的原因主要有：
    （1）血容量不足。在透析超滤过程中，血容量的维持依赖于组织间隙的水分再迅速充盈至血液中。如果患者透析间期体重增长过多或透析时干体重设置过低，透析中超滤速度快，脱水速度大于毛细血管再充盈率（0.25 ml·kg－1·min－1），超滤总量超过体重的6%～7% 时，组织间隙的水分不能及时进入血液，可引起有效血容量下降；此外，透析中溶质的快速清除，或透析液中钠水平过低，血液和组织间液渗透压低于细胞内渗透压，水分进入细胞内，也可导致血容量减少，引起透析中低血压。
    （2）血管张力下降。应用醋酸盐透析液、透析液温度过高、使用扩血管药物，均可使患者动脉张力下降直接引起血压下降；进食过多，内脏血管扩张，组织缺血或糖尿病自主性神经病变，亦可使患者静脉张力下降导致静脉淤血，回心血量下降，加重低血压。
    （3）透析中心脏收缩和舒张功能异常。透析患者常见有左心室肥厚和舒张功能障碍，也可有非对称性心室肥厚和左心室流出障碍，均增加了患者心脏充盈量减少的易感性。
    （4）透析膜的生物相容性及透析液温度。部分患者的血液与透析膜、消毒剂发生反应，其产物可导致患者发生过敏反应和低血压危象。透析液温度达到37～38 ℃时，可导致血液温度升高，皮肤、肌肉、血管扩张，有效血容量减少，血压下降。
    （5）患者在透析前或透析中服用降压药或进食，可致使迷走神经兴奋，胃肠道血管扩张，血液重新分布，有效血容量减少。
    （6）其他。高龄、高血压、动脉粥样硬化、心肌钙化、瓣膜疾病、淀粉样变等可导致心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压降低。国外一项大型多中心研究证实：高龄、糖尿病肾病、心脑血管疾病、高磷血症、合并使用硝酸酯类药物等是透析中低血压的独立危险因素。

    主要预防措施：
    （1）避免透析间期体重增长过多。嘱患者限制过多食盐摄入，透析间期的体重增加最好<1 kg/d。
    （2）注意饮食，合理应用降压药。嘱易于出现低血压的患者在透析当日早晨减量或暂时停用降压药物；对于在进餐过程中经常出现低血压的患者，透析过程中尽量避免进食。
    （3）准确评定干体重。避免“干体重”设置过低和透析超滤速度过快。应根据患者营养状况定期进行“干体重”评价。
    （4）使用带有超滤控制装置的透析机，防止因透析膜两侧液体渗透压的变化引起超滤率和超滤量的变化。
    （5）增加透析液中钠浓度，使血浆晶体渗透压升高，有利于外周组织液进入循环系统，增加有效循环血容量。
    （6）采用可调钠模式，通过调节性控制透析液中的钠离子浓度来提高血浆渗透压，增加再充盈速率，并且不增加患者的钠负荷。
    （7）控制温度。血液透析过程中使用低温透析液（34～36 ℃）有助于增加外周血管阻力，提高肾上腺素水平，增强心肌收缩力，减少透析过程中低血压的发生率。
    （8）使用生物相容性好的透析器和碳酸氢盐透析液。
    （9）积极纠正贫血。应用促红细胞生成素（EPO）、铁剂和叶酸等制剂纠正肾性贫血，增加组织灌注量。
    （10）如有条件，透析过程中可进行血容量监测或红细胞压积监测，减少低血压的发生。
    （11）给予有自主神经病变的患者透析前使用拟交感活性药物（甲氧胺福林），可提高外周血管张力，减少低血压的发生。
    （12）严密观察病情，及时发现、及时处理，可减少低血压的发生。

    治疗：
    （1）立刻停止超滤脱水；
    （2）降低每分钟血流量；
    （3）鼻导管吸氧；
    （4）体位：如无呼吸困难，将患者置于Trendelenburg 位（头低仰卧位）；
    （5）补充血容量：在血液透析管路静脉端快速给予生理盐水100～200 ml，或50%葡萄糖注射液40～100 ml。一般经10 min左右，患者的自觉症状会好转，血压回升，生命体征稳定，此时可恢复超滤，但开始时血液流速要低。如血压仍不回升，应结束透析或使用升压药。

    二、肌肉痉挛

    透析过程中肌肉痉挛的发生率为5%～20%。发病机制尚不明确，主要与以下三个因素有关：
    （1）透析中低血压。肌肉痉挛可与低血压同时发生，也可出现在血压恢复以后。
    （2）超滤脱水过多。透析过程中如果超滤脱水量设置过多，低于患者实际干体重，患者在透析后期可出现严重、持续的肌肉痉挛。
    （3）使用低钠透析液。血浆钠浓度的急性下降可致肌肉血管收缩，发生肌肉痉挛。

    主要防止措施：
    （1）预防透析中低血压的发生；
    （2）透析液的钠浓度应等于或高于血浆钠浓度，或同时应用钠递减曲线和超滤速度递减曲线透析；
    （3）同时给患者补充左卡尼丁、维生素E（400 IU，每晚服用）或去甲羟安定（5～10 mg，透析前2 h服用）；
    （4）发生肌肉痉挛时，可以输注高张葡萄糖液或高张生理盐水（高张溶液能使水从周围组织中渗透性地转移到血管腔中，帮助维持血容量）。

    三、透析中高血压

    高血压在尿毒症血液透析患者中的发病率达70%～90%，是导致患者发生心脑血管事件及其死亡的主要原因。透析间期的血压增高多与患者的容量负荷过重有关，而透析过程中的血压升高与血管张力的增加和（或）心肌收缩力的增强有关，其主要病因有：
    （1）透析间期体重增长过多，超滤量大，难以达到干体重。
    （2）超滤脱水可以减轻患者的容量负荷，但是短时过快过多的超滤脱水及离子的快速交换可以引起患者血流动力学的不稳定，导致RAS系统激活，交感神经系统活化，内皮素释放，引起血压升高。
    （3）使用高钙透析液，可以导致血浆钙浓度升高，使心肌收缩力增强，动脉张力提高。
    （4）透析时降血压药物被清除。透析时药物的清除率取决于药物的蛋白结合率和表观分布容积；药物血浆蛋白结合率高、表观分布容积大则清除率低，反之则高。降压药物中的多数血管紧张素转换酶抑制剂和大部分β-受体阻滞剂、部分钙离子拮抗剂透析清除率较高，少数钙离子拮抗剂和AT Ⅱ受体阻断剂透析清除率较低。

    主要预防措施：
    （1）调整生活方式，限制透析间期水、盐的摄入，控制透析间期体重增长。
    （2） 避免一次透析中脱水过快；适当增加透析次数，延长透析时间，逐步超滤至理想的干体重。同时，应根据患者的营养状态，每三个月评估一次干体重。
    （3）选择合适的透析液钙离子浓度和钾离子浓度，采用钠曲线透析，通过改变透析液电导度，调整钠离子浓度来改善患者的高血压状态。
    （4）注意降压药物的透析清除率，强调个体化治疗，根据患者的具体情况选择降压药物的种类、剂量和给药时间。对可被透析清除的药物可适当增加透析前的给药剂量。
    紧急处理：舌下含服硝苯地平、哌唑嗪或卡托普利片，或使用静脉抗高血压药物，以防止发生心脑血管意外。

    四、失衡综合征

    失衡综合征是透析中或透析后出现的一系列全身和神经系统症状，通常伴有特征性的脑电图改变。早期的表现包括恶心、呕吐、烦躁和头痛。严重者可出现癫痫、迟钝甚至昏迷。常见于透析前血肌酐和尿素水平过高、尿毒症症状重或存在严重代谢性酸中毒的慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭患者、老年、儿童或既往有中枢神经系统疾病者。多发生于初次透析或透析诱导期，维持性血液透析患者如近期出现病情变化，亦可发生。

    引起失衡综合征的原因还不确定，但多数学者认为它与高效透析导致的暂时性脑水肿有关，主要有尿素梯度学说和脑细胞酸中毒学说。即：在透析过程中，血浆中肌酐、尿素氮等小分子溶质被快速清除，因血脑屏障之故，脑组织及脑脊液中的肌酐、尿素氮等溶质下降较慢，血浆渗透压相对于脑细胞来说呈低渗状态，水从血浆转移至脑细胞中，引起脑水肿及相关临床症状；透析时细胞外液酸中毒纠正过快，导致脑细胞内的氢离子不能排出，引起脑细胞酸中毒；另外，低钠血症、透析中低血糖、纠正酸中毒后氧离曲线左移引起脑缺氧等因素也可能导致失衡。

    预防措施：
    （1）首次进行血液透析的尿毒症患者，可减慢血流速度（150～200 ml/min）、缩短透析时间、选择膜面积较小的透析器，减慢血浆尿素氮水平的下降速度。诱导透析时，血浆尿素氮水平下降目标值应限制在30%以内。避免使用低钠透析液，因为会使脑水肿恶化。
    （2）维持性血液透析患者，开始时使用高钠透析液（透析液钠离子浓度接近高钠血症水平），透析后再输注5%葡萄糖液来缓慢降低高钠血症，可降低失衡综合征的发生率；Ebel等观察发现，使用可调钠（钠递减曲线）透析可降低老年患者失衡综合征的发生率。

    治疗：
    （1）轻症：对症治疗；
    （2）重度：给予高渗氯化钠40 ml或50%葡萄糖溶液40～60 ml缓解症状；减慢血液流速或提前结束透析；抽搐者用安定镇静；如出现癫痫、迟钝或昏迷，应立刻停止透析，保持气道通畅，注意与脑出血、硬膜下血肿、低钠血症或低血糖等进行鉴别，以免误诊。

    五、首次使用综合征

    首次使用综合征常常是指血液透析患者在使用新透析器时出现的过敏反应或其他病因不清的一类反应。根据临床表现不同分为A、B两型[9]：A型，又称过敏型，症状通常出现在透析开始后的20 min 之内。主要表现为呼吸困难，可有动静脉内瘘部位或全身的烧灼感、血管神经性水肿；轻症仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、流涕或流泪等症状，也可出现胃肠道的表现，如腹部绞痛或腹泻。严重者可危及生命。B型，又称非特异型，其基本的临床表现是胸痛，伴或不伴背痛。症状可出现在透析开始后几分钟之内，也可延迟到1 h或更长时间才出现。

    引起首次使用综合征的病因一般有以下三种：
    （1）环氧乙烷。环氧乙烷消毒是透析器最常用的消毒方式之一。早期研究发现，约有2/3 A型过敏反应患者的血清中环氧乙烷IgE抗体的滴度升高，提示A型反应与IgE介导的免疫反应有关。
    （2）透析膜生物相容性。某些人工合成的透析膜生物相容性欠佳，如铜仿膜，可激活体内补体系统引起反应。某些带负电荷的透析膜，例如聚丙烯腈膜，可以稳定缓激肽合成酶，使缓激肽生成增多，如同时服用血管紧张素转换酶抑制剂，缓激肽降解减少，血液中缓激肽水平明显升高，会导致严重的低血压。
    （3）透析液污染。使用碳酸氢盐透析液进行高通量透析时，透析液中微量的细菌亦可通过透析膜孔径进入血液，引起A型反应。

    治疗：
    （1）立即停止血液透析，夹闭血液管路，严禁回血。
    （2）根据其严重程度，可静脉给予抗组胺药、类固醇激素或肾上腺素治疗，必要时给予呼吸循环支持。
    （3）B型反应症状较轻，给予对症治疗，鼻导管吸氧，通常可继续血液透析。

    注意：对于已发生的首次使用综合征，应认真分析其原因以预防再次发生。如对环氧乙烷过敏，可换用γ射线和蒸汽灭菌的透析器；使用生物相容性好的透析膜，透析前用生理盐水充分冲洗透析器和血液管路；如对某种药物过敏，血液透析时应避免使用。

    血液透析作为一种血液净化手段，在血液与体外循环系统接触，并且非生理性地排除体内毒素及多余水分的过程中，可发生一系列不良反应。这些反应有的轻微，有的严重，有的甚至可危及生命。所以应了解和掌握透析急性并发症的临床表现、发生机制和处理措施，最大限度地预防和治疗血液透析急性并发症，以确保血液透析治疗的安全进行。（血液透析的急性并发症及其防止 黄雯，赵慧颖）