作者：黄希颖，傅应裕，沈凌炜

    单位：浙江大学医学院附属第二医院检验科

    危急值或警告值（critical value），最早在1972年由美国教授Lundberg提出，我国于2006年在中国医院协会《2007年患者安全目标》明确要求建立危急值报告制度，如今越来越受到医疗机构的关注与重视。危急值报告是近年来被国内外评审机构[三甲医院评审、ISO15189实验室评审（International Standard Organization 15189,ISO 15189）、国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCI）国际医学中心评审、美国病理学家协会（College of American Pathologists,CAP）认可评审等]评审条款中审查重点。随着医学实验管理模式的日趋完善，检验科在ISO1518**审与CAP评审的指引下，结合三甲评审、JCI评审要求，以服务对象的需求作为长期服务理念，评建并举。对服务过程存在的问题，服务对象的投诉、抱怨和需求实施了一系列的质量改进项目，危急值报告就作为其中提升至医院层面的重要改进项目。首先我们对危急值报告制定了改进计划、改进方法、监测措施和监控周期，并随后实施了第一轮的质量改进措施。之后，检验科参加了CAP实验室认可，应CAP实验室认可要求，对危急值报告流程进行了第二轮的质量改进。

    应用实验室信息管理系统（laboratory ***rmation system,LIS）查询浙江大学医学院附属第二医院检验科急诊检验危急值数据，同时手工统计电话报告危急值的原始数据。内容包括检测日期、标本号、申请科室、危急值项目、复核结果、审核时间、临床科室接收时间、被联系人姓名等。手工统计各个临床科室危急值记录数据，并与检验科记录数据进行核对和计算，根据每月急诊检验上报的可是质量监测指标，查原因并做出质量改进措施。

    一、急诊检验室流程优化

    检验科对急诊检验室做了空间布局与岗位分工优化，每个岗位都有了各自规定工作开展区域，并且区域之间无明显重叠与交错，尽量减少工作行径距离，并且各岗位的工作职责也分工明确，专门设立岗位报告危急值。做了这方面质量改进之后，发现危急值标本正流转时间（turn around time,TAT）明显缩短。

    二、急诊检验室危急值数据统计管理

    危急值报告TAT符合率是科室重要的质量监测指标，检验科TAT及时率的阈值为≥90%.为了达标，首先急诊检验室在空间布局上进行了流程优化，根据急诊检验的标本流以及各类标本所占比重，实施了相应的空间布局。岗位分工制度设立后，岗位职责分工明确，员工只需要在各自负责的岗位区域内开展工作，缩短行径路线。其次，设置电子提示屏，提示工作人员TAT时间和危急值出现，这部分样本能够得到优先处理，尽量减少在处理过程中耽搁的时间。还对检验科LIS系统进行了改进，改进后，LIS系统自动设置危急值警示灯以及危急值项目的红色显示，提醒工作人员出现危急值。最后，危急值报告由相应岗位负责，并制定岗位职责制度，让员工明确自己的岗位职责。该岗位的员工需对危急值样本进行评估或者复检，然后及时报告危急值。

    危急值漏报率是指没有报告给临床的危急值占危急值总数的比值。科室还制作了危急值时段分布的统计功能，规定工作人员交班时，必须对当班时间段内的危急值进行统计，并且与危急值记录本上的记录进行核对，如有漏报项目，及时进行报告，并作出漏报原因说明。

    危急值报告不符合率是实验室危急值记录与临床危急值记录不一致率。每月抽查200份危急值登记记录，并于临床登记记录进行核对。危急值电话报告比检验科LIS系统自动报告更加耗费时间，而且容易产生误报。Barenfanger等发现电话报告危急值大约有3.5%的错误率。错报通常的原因是“笔误”或者“口误” ,利用LIS系统报告减少了检验人员的工作量，保证危急值报告的及时性和正确性，并且自动记录检验科及临床科室对危急值处理的电子信息，报告方与被报告方责任明确。但是LIS系统报告时很难被医护人员及时发现，因此存在一定医疗隐患。Parl等认为可结合2种报告形式，浙江大学医学院附属第二医院要求在LIS系统报告危急值后5 min内，检验人员要对临床科室做出电话报告，并且进行记录。还对医院和检验科的危急值制度进行了修订，规定危急值报告中工作人员必须提醒临床工作人员对危急值信息进行复述，并且在危急值记录表上增加了“是否复述”这一栏目，做到有记录可查。造成危急值误报的另外原因还有标本不符合或者是检测错误造成的，这类原因往往是临床反馈对检测结果有异议或者检验科接到投诉后才发现，但是未发现的可能会更多，因此对工作人员分析前与分析中的质量控制需加强培训，尤其是关于检测标本的分析前质量控制，检验科会定期对新老员工进行不合格标本识别与处理的内容进行培训，内容主要涉及：识别标本溶血、脂浊和黄疸；标本采集容器要求；输液侧采集对结果的影响；标本污染（如EDTA污染造成血钾升高，血钙降低；肝素污染造成凝血酶原时间、凝血活酶时间延长和纤维蛋白原降低）；冷凝集等，并结合过去出现过的被投诉案例进行教育培训。

    危急值报告及时标准为危急值样本报告审核后5 min内电话提示通知临床。我们核对危急值报告登记表和危急值报告清单表，发现危急值报告及时率[危急值报告及时率（每月抽查200份）=某时期内审核后5 min内及时报告的危急值数/该时期内电话报告的危急值总数×100%]一直不能达到科室质量监测指标≥90%.我们对危急值报告数据进行分时间段的分析，发现监护室患者周期性监测标本（如血气项目每天测定2次）危机值出现的概率较大，且送检时段相对集中，因此对各个监护室实施错时开单送检，以尽量避免周期性监测标本积压现象。实施错时送检后，危急值报告及时率明显得到提升，并可达到科室质量监测指标。

    危急值报告是检验科密不可分的一项工作，通过对急诊检验室流程优化前后数据对比分析，可以明确优化所带来的工作成效。采取危急值报告信息化与门诊住院患者不同渠道报告等措施，提高工作效率，减少漏报、错报及延迟报告的发生，以及通过医院层面管理委员会牵头的危急值评审流程，共同讨论并制定适合各个临床科室的个性化危急值，提高危急值的处理效率。值得一提的是每个医院的情况都不尽相同，应综合自身情况制定合理的危急值报告制度。