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了解 | 炎症性肠病的肠外表现和并发症

2015-07-20 17:11 阅读:1338 来源:临床消化病杂志 责任编辑:李思民
[导读] 克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)都属于炎症性肠病(IBD)。IBD肠外表现的病因可能涉及到多种因素,有时候IBD的肠外表现(IBD本身累及其他器官)与IBD继发的肠外并发症(如营养不良、慢性炎症、药物的不良反应等所致)比较难鉴别。

    克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)都属于炎症性肠病(IBD)。IBD肠外表现的病因可能涉及到多种因素,有时候IBD的肠外表现(IBD本身累及其他器官)与IBD继发的肠外并发症(如营养不良、慢性炎症、药物的不良反应等所致)比较难鉴别。

    一般而言,IBD的肠外表现与IBD的活动性一致,但有些可能与IBD的活动性不一样,例如原发性硬化性胆管炎和强直性脊柱炎。这些肠外表现的症状可能对生活质量有较大的影响,有较高的发生率,甚至有一定的死亡率。IBD肠外表现的发生率从6%——47%不等。一种肠外表现使其他肠外表现的敏感性增高。重叠症状比较多的是外周关节炎、结节性红斑、胆道和眼部的感染,可能与共同的致病途径有关。在此文中,将综述常见的IBD肠外表现和并发症,另外还会描述一些少见的、但近期有报道的IBD肠外表现,如骨质疏松症、肺部和中枢神经系统表现。

    骨骼肌肉系统

    IBD最常见的肠外表现是关节症状,发生率几乎达到了20%——30%,男性和女性的发病率相同。症状可能是单纯关节痛,也可能是急性关节炎。所有的关节都可能发生。

    外周关节炎  IBD中的外周关节炎与其他的关节炎不同,因为它很少或没有关节破坏,类风湿因子阴性。这种外周关节炎在UC患者中,发病率为5%——10%,在CD患者中发病率为10%——20%。IBD中的外周关节炎应该注意与非特异性的关节痛和肌痛相鉴别,可分为以下两型。第1型(少关节型):关节炎损害少于5个大关节,主要是下肢关节病变,一般有急性肿胀和活动受限,此型的关节炎与IBD的活动周期一致,它的平均持续时间为5周,有25%——40%的患者会复发;第2型(多关节型)呈对称性多发性关节炎,常累及5个或更多的小关节,此型的关节炎与IBD的活动周期不一致,可能持续几个月。

    中央性关节炎  中央性关节炎与IBD的活动周期不一致,强直性脊柱炎和骶髂关节炎(有时无症状)都有可能发生。脊柱炎在IBD患者中的发病率为1%——26%,并且男性多于女性。骶髂关节平片显示一侧或二侧的关节硬化和(或)破损。磁共振是诊断中央性关节炎的金标准,甚至无症状时也有高敏感性。

    孤立性关节炎  IBD患者的孤立性关节炎大多数无症状,并且不会进一步发展。孤立性关节炎诊断主要依靠传统的放射检查,在X线下有18%的患者有异常,CT检查为32%,放射性同位素检查为52%。

    骨质疏松症  IBD患者发生骨质疏松症的风险比普通人群明显增加,并且容易发生骨折。IBD患者骨质疏松症的总体发病率接近15%,并且随年龄增长,发病率增高;发生骨折的风险为40%,比正常人群明显增加。

    软骨病  软骨病是IBD的罕见并发症,大多发生于严重的CD患者或大段的肠管切除术后维生素D缺乏的患者。软骨病和骨质疏松症都有骨质减少,鉴别诊断主要依靠骨活检,软骨病患者的碱性磷酸酶增高也有助于鉴别诊断。

    皮肤和黏膜

    结节性红斑、脓皮病和口腔溃疡是IBD常见的皮肤表现,一般与IBD的活动性相关,但也有可能为***病程。所有的IBD患者都应该检查皮肤情况。

    结节性红斑  结节性红斑是IBD中最常见的皮肤表现,在CD患者中可达到15%,并且女性多见。结节性红斑影响皮下脂肪,形成红斑结节。结节性红斑一般没有溃疡形成,预后较好。一般皮疹是非常典型的,可以作出临床诊断,无需做病理检查。结节性红斑病因不清,但一般认为是一种变态反应性血管炎。

    坏疽性脓皮病  坏疽性脓皮病在IBD患者中的发病率为0.5%——2%,并且有***的活动性。相反,36%——50%的坏疽性脓皮病患者伴有IBD。坏疽性脓皮病表现为无菌性脓肿,其中静脉和毛细血管有血栓形成、出血、坏死。可有不规则的痛性溃疡形成,并有清晰的边界线,周围渗出脓液。经常小的外伤、**、病检都可引起新的皮肤损害。坏疽性脓皮病可以发生在全身皮肤的任何部位,但好发于下肢。

    口腔溃疡  至少有10%的UC患者和20%——30%的CD患者会发生口腔阿弗他溃疡,随着IBD病情的缓解而缓解。口腔炎作为甲氨蝶呤治疗的不利因素,应该被重视。

    其他多种形式的皮肤损害  IBD患者还有一些其他的皮肤损害,例如有SWEET综合征、增殖性脓皮炎等。由于这些病例往往是被作为个案报道,所以它们有可能并不是真正的IBD肠外表现。

    眼部

    有2%——5%的IBD患者有眼部的症状,这些症状包括有表层巩膜炎、前葡萄膜炎、结膜炎、虹膜炎。对于有眼部症状的病例,有必要提供IBD的情况给眼科医生,以帮助他们的诊断。

    IBD患者眼部的并发症包括由于维生素A吸收不良所致的角膜病和夜盲症。激素严重的不良反应也可能导致白内障,所以IBD患者要注意检查眼部。IBD患者很少有视网膜疾病、角膜溃疡等。

    肝胆

    原发性硬化性胆管炎  UC患者的肝胆表现主要为原发性硬化性胆管炎,原发性硬化性胆管炎为一种慢性的胆管炎症,大约占所有患者的3%;UC的发生率为2.0%——7.5%,而CD为1.4%——3.4%。诊断主要依靠ERCP或MRCP,表现为不规则的肝内或肝外胆管狭窄。

    肝胆并发症  CD患者经常合并有胆结石,其中有25%的患者主要是由于回肠末端炎症导致吸收不良所致。IBD患者经常有脂肪肝、肝功能不正常(如转氨酶升高、碱性磷酸酶升高),这些并发症一般与IBD的活动性相关,一旦IBD获得缓解,这些并发症会很快好转。

    胰腺

    有较多的病例报道显示,IBD能增加急性胰腺炎和慢性胰腺炎的风险。

    急性胰腺炎  对于急性胰腺炎,很难分清哪些病例是真正的IBD肠外表现。因为有很多治疗IBD的药物(如水杨酸盐类药物、咪唑硫嘌昤等)有潜在诱发急性胰腺炎的风险。药物诱发的胰腺炎发生在药物治疗1周以内,病情较轻,在停药后能迅速缓解。有一些CD患者,由于十二指肠炎症,使**受累及,引发急性胰腺炎。然而,在排除了IBD并发症以后,其他IBD患者自发的急性胰腺炎有明显增高的情况,占IBD患者的1%——1.5%,这种急性胰腺炎应该是IBD的肠外表现。

    慢性胰腺炎  ERCP对慢性胰腺炎仍是最敏感、最有特异性的诊断。已有几例IBD患者有胰管改变的报道。

    血栓性疾病

    IBD患者伴有血栓性疾病的风险明显增加。深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率明显增高,是IBD患者的主要死亡原因之一。静脉血栓形成比动脉栓塞更多见。通过比较IBD与其他慢性炎症性疾病,发现IBD患者发生血栓性疾病的风险增加3.6倍,而其他慢性炎症性疾病没有增加风险。还没有肯定的证据显示遗传性血栓形成倾向与IBD有关。

    泌尿系统

    肾小球性肾炎  已经有几例IBD患者发生肾小球性肾炎的报道。真正的IBD肠外表现是很难去断定,但是肾小球性肾炎与IBD常常一起发生。

    间质性肾炎和管状蛋白尿  IBD肠外表现与药物不良反应表现仍然难以区分。已有IBD患者发生间质性肾炎的报道,至少有CD患者的肠外表现为间质性肾炎的个案报道,所以间质性肾炎能够作为IBD的一种肠外表现。

    泌尿系统的并发症  CD患者中,尿酸和草酸结石比较常见,一般是由吸引障碍引起。缺乏游离钙导致潦草酸盐吸收增加,形成高草酸盐尿,导致肾脏草酸盐结石形成。高草酸盐尿也导致慢性肾小管间质肾炎。

    呼吸系统

    IBD呼吸系统的表现多种多样,有小或大气道功能失调,也有气道阻塞、间质性肺病。病例报道情况不一,包括有支气管炎、支气管扩张、支气管狭窄、间质性肺炎等等。呼吸系统的症状一般与IBD的活动性相关。

    在加拿大有一个大规模调查,得出的结论是:CD最多发的肠外表现为呼吸道疾病,UC肠外表现发生率排第2的也为呼吸道疾病。

    并发症:肺部的表现可能与IBD相关,也可能由药物引起,如美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤。已有许多药物诱导的肺部并发症被报道。

    心脏

    IBD活动期的患者有少数心包炎或心肌炎的报道。区分是药物毒性或IBD肠外表现比较困难,因为水杨酸盐类药物有潜在的毒性。然而,有报道认为所有IBD患者比健康人群更容易发生心包炎,CD患者增加3.07倍、UC患者增加3.33倍的风险。

    神经系统

    长期以来,一直有人猜测IBD与神经系统疾病可能存在关联性,特别是多发性硬化症。另外有一些IBD患者伴神经系统症状的零星报道,例如视神经炎、神经性耳聋等。

    总之,IBD是一种全身性的损害,而不是只局限于肠道。最近的文献资料显示,几乎全身各个器官都有可能被累及。对于IBD并发症,特别是药物不良反应引起的并发症,一直没有引起重视。最近有多个器官受损的报道,包括中枢神经系统损害,都提醒我们要注意这些潜在的问题。


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