国家卫生计生委日前下发名为《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》的紧急通知，首次以专门文件的形式严令公立医院暂停规模扩张。公立医院为什么有扩张冲动？公立医院盲目扩张有哪些“后患”?如果不扩大规模，大型医院又将路在何方？这些问题值得我们探讨和思考。

    大医院扩张始于华西

    “大医院扩张始于华西。”谈到公立医院规模扩张，四川大学华西医院医院管理研究所所长石应康并不讳言。

    1998年，任院长5年的石应康意识到，到华西医院就诊的病人越来越多，就医等候时间越来越长，而医院的建筑都建于上世纪50年代，又旧又窄，明显不能满足医疗服务需要。于是，石应康请来一家美国公司，为医院制定长远发展规划。

    这家公司分析了华西医院从上世纪70年代到1998年期间近30年的医疗数据，根据门诊量、住院病人数、手术量的增长幅度以及等待住院的病人数量，推算出就诊患者数量未来的增长情况，并将华西医院定位为四川省急难危重症治疗中心，作出了自1998年开始直至未来25年的发展规划。

    根据该规划，华西医院至少应该设置3400张床位，才能满足未来25年的发展需求。而当时华西医院实际开放床位只有1400张。

    令石应康始料未及的是，随着就医需求的快速释放，仅仅过了8年时间，华西医院的年门诊量就达到了规划中25年后的数量，从1998年的接近100万人次提高到了2006年的300多万人次。到2013年，医院年出院病人数量从1998年的6万人次增至20万人次，年手术量从3万人次增至19万人次。截至目前，华西医院本部的床位为4800张。

    “我们的扩张是有原因的。”石应康说，“华西的就医人群不仅仅局限于四川，还有很多来自云南、贵州、**等地的患者。”

    无论初衷怎样 扩张已欲罢不能

    像华西医院一样，无论初衷怎样，公立医院尤其是大型公立医院近年来的规模扩张已是欲罢不能，医院的床位数纪录也被不断刷新。全国卫生统计公报显示，2011年全国三级医院共1399家，床位数为122万余张；2012年三级医院共1624家，床位数为近147万张；2013年三级医院共1787家，床位数为167万张。也就是说，近3年来，全国三级医院的床位数每年增长都不少于20万张。

    另据国家卫生计生委发布的数字显示，我国800张床位以上的医院，2005年为284家，2008年为488家，2009年为588家，2010年为718家，2011年为857家，2012年为1059家，年递增趋势明显。

    大型公立医院扩张步伐明显加快，尤其在大中城市，这种现象表现得非常突出。

    扩张的变迁

    “公立医院扩张始于上世纪90年代初期。”重庆市人大常委会副主任陈雅棠表示，那时，我国开始实施医院分级管理，为了创建三甲医院，一些技术水平较高的医院开始扩大规模；到上世纪末，已经评上三甲的医院普遍开始建大楼、买设备，改善医疗环境。这两轮扩张都是在城市医疗资源相对缺乏的情况下发生的，有一定的积极作用。

    在向群众提供医疗服务方面，公立医院的确立下了汗马功劳。在**之后的相当一段时间内，医院都在依靠自己的打拼生存，并将所获得的利润投入了再生产。

    “华西医院扩张用的是自己的钱，没向国家要一分钱。”石应康说，华西医院是在没有任何负债、严格遵守收费标准的情况下，通过提高管理水平、提升服务效率和质量获取受益，再勒紧腰带将受益投入到医院的建设之中。

    北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为，医院最初的规模扩张是在基础条件很差的情况下进行的，是一种补偿性扩张。但到本世纪初，随着医保覆盖面的不断扩大，医疗服务需求持续释放，大医院开始了谋求大发展的冲动性扩张。

    规模扩张并不是大医院的“专利”.卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹表示，2005年前后，以大型公立医院为主体的扩张方兴未艾，地市级医院扩张又随之而来，如今县级公立医院也走上了扩张的路。

    “由于新农合释放了农村居民的医疗需求，**也要求县级医院提升服务能力，把90%的病人留在县域内就医，因此县级医院的扩张步伐对整个医疗资源布局的影响也将日益突出。”黄二丹说。

    扩张原因各不相同

    一位医改专家坦言，造成公立医院规模过快扩张的深层次原因是，长期以来，公共财政对公立医院投入严重不足，有的地方甚至根本不投入。在这种情况下，**也就很难有过硬的手段去调控医疗资源的配置。

    “在完全市场化的模式下，作为服务提供方，哪怕是一家乡镇卫生院都会有扩张的冲动。”复旦大学公共卫生学院罗力教授说。

    中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖表示，在自主经营、自负盈亏的情况下，公立医院必须在竞争中求生存，而通过扩大规模实现垄断，是市场竞争的必然后果。况且，在无序就诊的医疗体系下，大医院越发展，越能吸引病人，并不需要为患者来源发愁。

    就单体扩张而言，每家医院都有各自的原因。黄二丹认为，扩张首先是由经济政策造成的，比如现行的医保支付方式就决定了医院必须要扩张。“很多地方医保实行按病种付费，这就决定了医院必须要尽量多收轻症病人，才能把整个成本拉平。”其次，大医院对优质医疗人才的垄断，也是导致其走上扩张道路的动因之一。“大医院的人才结构，决定了它们有需要也有能力扩张。”

    公立医院盲目扩张后患无穷

    一个偌大的公立医院分院开业前，需要多少有经验的医生和管理人员？在来不及培训和不想培训的情况下，把市县基层医院内工资低、福利差、科研条件差、晋升难的业务骨干掠夺过来就是一大捷径。其他民营医院的人才也是他们的猎物。但如此一来，基层医疗卫生服务体系被进一步削弱，城乡医疗不公的局面被进一步加大就是理所当然的了。

    这将是怎样的一种恶性循环——当边远地区大病小病的患者都因基层医院医疗条件太差不得不倾家荡产往省会公立医院跑时，城市各公立医院将更加人满为患，看病更难。这会使城市公立医院又打起另建分院的小算盘，他们就会再次到基层医院掠夺人才。公立医院越多，民营医院就越难发展，根本无法“让民间资本、社会资本进入卫生行业”,就越促使公立医院“萝卜快了不洗泥”,不但看病或住院找关系、送红包的现象将更多，医院会把药价、检查费、手术费定得更高，根本无法满足不同层次的医疗需求！

    不是规模大有助于解决看病难的问题吗？

    有专家表示，我国看病难看病贵并非因为公立医院不够大、不够多，而是结构性资源供给不足。公立医院几乎垄断了先进医疗设备和好医生，优质医疗资源都集中在大城市大医院、公立医院。而小城市、小医院医疗资源明显不足，这样导致病人大量地向大城市大医院公立医院集中，而我国非公立医院难以对大型公立构成挑战和威胁。

    2012年公立医院有122.6万名医师，民营医院只有17.8万名；从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多名医师。截至2014年4月底，公立医院1.33万余个，民营医院1.15万余个。可是，民营医院诊疗人次、出院人数均只占全国总数的12%左右。因而控制公立医院规模，可腾出更多优质资源，而腾出的这些优质资源可以流向非公立医院。

    来自国家卫计委的权威数据显示，在全国的5311家县级公立医院中，36.7%的医院存在资产负债，为有资产负债数据统计以来的最高值，其中基本建设和设备负债占73%.2010年，南方医科大学立项一个医改研究课题，调查出来的结果惊人，全省192家县级医院中，没有负债的仅有4家，占总数的2.08%.这188家负债的县级医院可谓债台高筑，平均负债额度达到4826万元，其中负债最高的一家医院超过10亿元。这只是医院规模急速增长中的一个问题。

    通知中规定严格控制公立医院床位审批；严格控制公立医院建设标准；严格控制公立医院大型医用设备配置；严禁公立医院举债建设。

    可见，公立医院规模在无限增大的过程中，不但没有解决了“看病难”的问题，在某种意义上使患者“看病更难”.

    公立医院扩张冲动难以自制，必须由**来踩刹车

    “2005年左右，大医院开始了又一轮的扩张。”陈雅棠说，一些大型公立医院为了稳固在医疗市场的主导地位，进一步增加医疗收入，纷纷开始扩大规模，表现为盖大楼、搬新址、大量购置高精尖医疗设备。一些大型公立医院的畸形扩张，已经构成了对包括医疗人才在内的医疗资源的“虹吸”,破坏了区域医疗卫生体系的健康发展。

    安徽省卫生计生委主任于德志回忆说，早在1997年，《**中央、***关于卫生改革与发展的决定》就提出，各级卫生行政部门要依据区域卫生规划，对现有卫生资源逐步调整，对新增卫生资源要严格审批管理。但对控制公立医院规模扩张，并没有拿出实实在在的硬措施。

    于德志表示，当初**之所以没有强行控制公立医院扩张，除了因为医院发展主要依靠的是自己的力量，更为现实的原因是，为了解决看病难，**对公立医院引入新技术、新设备持鼓励态度，但大医院无序扩张带来的后果是拉高了医疗费用，使看病贵问题加剧，这令**部门陷于两难境地。

    “院长的账都算得很细。”黄二丹认为，医院的扩张并不都是低效率的，一些医院的确有能力将病床使用率、平均住院日和疑难重症收治比例都控制得非常好，但大医院的膨胀导致了病人过度集中，从而导致了整个医疗卫生系统的低效率。公立医院扩张的脚步不会自动停止，必须由**来踩刹车。

    如今，卫生计生部门已经旗帜鲜明地叫停了公立医院无序扩张。对此，孟庆跃认为，衡量扩张是否合理，要看扩张带来的结果对社会产生的影响。从经济学的角度来讲，通过规模扩张给社会带来的受益大于规模扩张所需要投入的成本，就属于合理扩张；反之，就是不合理扩张。

    我国公立医院的发展呈现“马太效应”,三甲医院吸取了众多优秀医师和先进医疗设备，导致医疗资源不能分散到各个区域，患者过于集中让医院不得已扩大规模，增加了医院的管理成本及扩张成本，而且患者等待时间以及在医院不同部门之间奔波的时间增加，造成我国公立医院的规模和看病难之间的矛盾。

    在解决看病难的过程中，要控制公立医院规模，引导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设。其次引导医疗资源社会化，明确要重点解决社会办医在准入、人才、土地等方面政策落实不到位和支持不足的问题，政策推动民营医院的发展。

    限制公立大医院规模，积极把资源引向非公立、非大医院的地方去，这既是一个系统的工程，也是一次征程。