医疗服务提供者们必须准备好面对两个人口统计学变化：人们对寿命的预期增加以及我们正在变胖这个事实。各个年龄人群中，包括高龄人群中的糖尿病患病率都在提高。65岁以上的糖尿病患者的微血管和大血管并发症的发病率更高，导致住院率增加、医疗费用和护理费用增加，对社会照顾的需求也增加。治疗老年糖尿病患者是一个挑战，不仅因为低血糖的风险，过于激进的治疗也会导致并发症增加。

　　认识到治疗的风险之后，美国糖尿病学会（ADA）和美国老年病学会于2012年联合发表了对临床医生的指导声明。以往ADA建议治疗的主要目标为将糖化血红蛋白（HbA1c）的含量控制在53 mmol/mol（＜7%）以下，无论年龄。而新的指南强调对老年人群需要量体裁衣式的个体化治疗。这个指南是对英国老年病学会和老年人糖尿病欧洲工作组的回应，这两个组织支持这一指南的做法，提议在制定决策治疗方案时要全面考虑低血糖、自我管理能力、认知障碍、并发症和预期寿命。

　　这份新联合指南给出了明确的目标，与其他指南相比更进一步。对于那些老年而没有伴随疾病并保有认知和活动功能的患者，HbA1c的目标需低于58.5 mmol/mol；而对于那些伴有多重慢性病并有轻度到中度认知障碍、具摔倒和低血糖风险的患者，HbA1c的目标只需低于64 mmol/mol；伴有晚期慢性病、中度到重度认知障碍和那些处于长期照顾的患者，HbA1c的目标低于69 mmol/mol。这些指南将应用于英国的老年糖尿病患者。在英国，2型糖尿病患病率为4.1%，其中半数患者年龄高于65岁。英国75岁以上人群中10%的人患有糖尿病，85岁以上人群中有14%的人患有糖尿病，同时很多人可能患有未被确诊的糖尿病。

　　指南建议使用根据年龄增减的滑动折算（sliding scale）办法来治疗，虽然对这一建议，需要开放听取意见，但是缺乏试验数据来支持此方法可用于老年糖尿病患者治疗。一些具有里程碑意义的试验，比如英国的糖尿病前瞻性研究（UKPDS），并未纳入65岁以上的患者，然而此指南却试图用这些试验得到的数据证明本办法的可行性。近期一系列引人注目的试验表明严格的血糖控制并不能使患者的心脑血管结局得到改善，其中一个研究甚至显示这一方法可能会在老年人群中引发更大的害处。这些试验数据加上一些观察研究数据提示了低血糖与认知和活动功能下降之间的关联，尽管这一机制的原理并不明确。对于一些长期患有糖尿病、心血管疾病和其他伴随疾病的患者来说，由于过度严格的血糖控制而引发低血糖的风险远大于可能的潜在益处。

　　英国的全科医生和任何能够报销的医疗机构的临床医生都是以HbA1c达标为目标，因而新指南具有重要的意义。在英国，近期对HbAlc达标的“质量和结果框架”进行了修改，反映出对严格血糖控制导致损害的担忧。然而，现在的治疗依然是目标驱动——临床医生的目标必须是根据治疗情况将HbAlc控制在一个范围（低于58.5mmol/mol、64mmol/mol、75 mmol/mol）之内。尽管这个目标为改善血糖控制提供了一个重要的动力，但是依然缺乏该举措能够改善结局的证据，而且在老年人群中这种治疗方法可能会导致损害。一个强调HbAlc达标的系统与个体化治疗是相互矛盾的，因为这一系统的重点在治疗一个数字而不是治疗一个患者。临床医生应该明白程序化定义的HbAlc“靶目标”不能杜绝所有的低血糖风险——有证据表明血糖控制不佳（HbAlc＞8%）的患者也会发生低血糖。

　　推荐血糖控制必须考虑到增加糖尿病治疗药物的种类。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠/葡萄糖转运子-2（SGLT-2）抑制剂显示可以降低HbAlc，如果不联合使用磺酰脲类药物，其发生低血糖的风险较低，因而被投入市场。这些药物看上去，对那些血糖控制不理想而又有低血糖风险的老年患者，是一个具有吸引力的选择。然而，这些药品都十分昂贵并且无论在哪个年龄组都缺乏改善硬终点的证据；其中有些药物的降血糖效果很小。尽管这些担心会发生在所有的患者，但医源性风险对于患多种疾病和使用多种药物的老年患者是最大的。医生必须始终记得一点——你治疗的是患者，而不是HbAlc水平。

　　老年患者严格控制血糖的证据是不足的，而潜在的风险是实际存在的。新指南对虚弱的老年患者HbAlc目标进行了修改，只有真正考虑到患者的个体化情况才具有实际意义。这点应该激发围绕去除“质量与结局框架”当中老年患者HbAlc靶目标这一话题进行讨论。需要的是一个实用的办法——目标是个体化治疗，同时平衡看得见和潜在的预后受益与潜在的风险。