老年糖尿病肾病处理需谨慎，适合年轻患者的强化降糖、强化降压等治疗方案在老年患者或许并不适用。制定适合老年糖尿病肾病患者的临床实践指南是目前迫切需求，期待新型糖尿病肾病治疗药物的研发带来曙光。

　　限制蛋白质摄入：优选高生物价优质蛋白，定标定量

　　高蛋白饮食可导致糖尿病肾病患者蛋白尿增加及肾功能恶化。美国糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）推荐，糖尿病及 CKD1~4期患者蛋白摄入量为 0.8g·kg-1·d-1；CKD 5期患者，开始透析前蛋白质摄入量在0.6g·kg-1·d-1，血液透析后蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1，腹膜透析者蛋白质摄入量为1.2~1.3 g ·kg-1·d-1；多食用高生物价优质蛋白。

　　降糖目标及策略制定：须考虑预期寿命、并发症等多重因素

　　UKPDS证实，强化降糖治疗可减少慢性微血管并发症，早期良好的血糖控制还有长期后效应，但未覆盖65 岁以上患者。纳入部分老年糖尿病和血管疾病患者的ADVANCE和VADT发现，强化治疗组（目标HbA1c＜6.5%）较标准治疗组的肾脏终点事件显著减少，但主要心血管事件和死亡无明显差异。

　　ACCORD显示，血糖接近正常范围者死亡率增加，强化降糖组严重低血糖风险明显增加，而主要心血管事件及肾脏终点事件明显下降。截至目前，尚无确切研究证实不同血糖控制水平对老年糖尿病肾病、肾功能恶化、心血管事件或死亡的影响。

　　美国糖尿病学会共识及KDOQI指南均提出，老年 2型糖尿病患者降糖目标应将预期寿命与并发症考虑在内。

　　☆健康状态良好的老年患者，目标 HbA1c＜7.5%，空腹血糖 5~7 mmol/L。

　　☆健康状态一般患者，如合并多种慢性病、≥ 2 种日常生活活动障碍、轻中度认知损害，目标HbA1c＜8.0%，空腹血糖为5~8 mmol/L。

　　☆健康状态极差者，如长期接受治疗、合并终末期慢性病或中至重度认知损害、合并≥ 2 种日常生活活动障碍，目标 HbA1c＜8.5%，空腹血糖为5.5~10 mmol/L。

　　降糖策略：生活方式改变，如戒烟、限酒、规律体育活动及必要的饮食调整；降糖药物要根据药物不良反应、低血糖风险、患者耐受性、依从性、药物易得性 / 价格、并发症或其他危险因素等方面进行选择。对已进入 CKD 3~5 期患者，应减量或停用二甲双胍、阿卡波糖、部分磺脲类药物。

　　血压控制 : 对减缓糖尿病肾病进展、减少事件至关重要

　　40%~90%糖尿病肾病患者伴高血压，且患病率随肾脏病进展而升高。证据表明，将收缩压从170 mmHg 降至150 mmHg可使老年糖尿病患者心血管风险显著下降，血压降至＜140/80mmHg 还可带来更多益处。ACCORD 研究发现，收缩压＜120 mmHg 与＜140 mmHg 相比，主要心血管事件发生率无差异，但卒中发生率有显著差异，主要存在于65岁以上患者。

　　老年2型糖尿病患者降压目标值是140/80 mmHg；健康状态极差患者，降压目标值为150/90 mmHg。老年糖尿病患者的低血压风险很高，这与盐和水摄入减少，通过呼吸和排泄丢失的盐和水增多、自主神经功能障碍易出现**性低血压等有关。

　　不合理使用降压药物也是发生低血压的一个重要原因。指南推荐肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻滞剂和利尿剂作为初始治疗，但要注意肾功能及血钾变化，伴有肾动脉狭窄者要慎用及禁用。此外，糖尿病肾病患者达到理想血压的难度较大，常需服多种降压药，二氢吡啶类钙拮抗剂是联合用药选择。

　　调脂治疗：建议用于健康状态良好或一般的老年患者以改善远期预后

　　目前尚缺乏老年糖尿病患者调脂干预的大型随机对照试验，证据大多来自纳入部分老年糖尿病患者的亚组分析。他汀干预的心血管益处在用药1~2年出现，提示他汀或可在预期寿命较长的老年人群使用。

　　2012年发布的老年糖尿病共识推荐，健康状态良好和一般的老年患者使用他汀治疗，而健康状态极差的患者需要综合考虑带来的益处是否在预期寿命年内。目前，非他汀类药物可减少糖尿病患者主要心血管事件的证据极其有限。

　　ACCORD研究发现，他汀基础上加用非诺贝特并未带来额外益处。糖尿病非诺贝特干预研究也未发现大于 65 岁患者可从中获益。

　　新型治疗药物：疗效、安全性仍待验证

　　晚期糖基化终产物抑制剂

　　研究表明，口服吡哆胺可减缓2型糖尿病小鼠蛋白尿及肾小球病变进展，保护肾功能。抗炎药物研究显示，己酮可可碱具有降低蛋白尿、保护肾脏的作用。

　　蛋白激酶C抑制剂

　　蛋白激酶 C-α及蛋白激酶 C-β是糖尿病肾病新药研究潜在靶点。研究发现，RAS阻滞剂联合特异性蛋白激酶 C-β抑制剂Ruboxistaurin可使糖尿病肾病患者蛋白尿及估算肾小球滤过率较基线水平下降。

　　糖氨聚糖

　　舒洛地特可防止糖尿病引起的白蛋白尿及肾小球基底膜增厚，研究中取得良好的降低蛋白尿的效果。

　　内皮素-1拮抗剂

　　Avosentan（SPP301）是目前唯一的用于研究治疗蛋白尿的新型内皮素-1拮抗剂。2期临床试验表明，其可增强RAS阻滞剂降低蛋白尿的效果。3期临床试验因Avosentan可致显著液体潴留而被终止。

　　进展至终末期肾病：可行肾脏替代治疗或移植手术

　　糖尿病肾病患者进入终末期肾病，应行肾脏替代治疗，但由于高血压、心血管病、视网膜病变、贫血等并发症与合并症多、病情重，其预后较非糖尿病患者差。

　　目前提倡放宽糖尿病肾病患者透析指征，肌酐清除率降至 15 ml/min 或伴明显胃肠道症状、高血压和心衰不易控制者即可开始透析。血液透析和腹膜透析总体生存率相近。年轻、并发症少者，可选择肾移植或胰肾联合移植，5 年生存率和生活质量优于透析。