中纪委通报典型，一医生因这事被点名

2022-06-19 21:06 阅读：2760 来源：综合整理作者：爱爱医小编责任编辑：爱爱医小编

[导读] 已去世的人在医保平台报账？

已经去世的人，居然在基层医疗机构就诊，不仅买了药、付了钱，还在医保平台报了账？

近日，中纪委发布题为《监督哨 | 蹊跷的就诊记录》的文章，曝光了一起“特别”的就诊记录。

已去世的人在医保平台报账？就诊记录牵出诡异案件

已去世的人，居然到村卫生站就诊，不仅买了药、付了钱，还在医保平台报了账。这样的事情，此前就出现在四川省乐山市沐川县大楠镇石碑村。

去年7月，沐川县纪委监委工作人员在县医保中心开展监督检查时，一笔蹊跷的就诊费引起了督查组成员王俊秀的注意。系统显示，石碑村村民吴某在2018年11月就已经去世，但2019年6月至11月这段时间，却出现了吴某的5次就诊记录。

“这里面一定有蹊跷！”随即，该县纪委监委对发现的这一问题进行了初核。初步核实情况后，核查人员将目标锁定在石碑村村医杨某某身上。

原来，在脱贫攻坚期间，民政部门每年底都为五保户、低保户等人群统一购买次年的医疗保险。农村参保人员在村卫生站就诊后，除去自费部分，每年最高可报销160元的门诊费用，由县医疗保险服务中心从医保基金中每月结算给门诊机构。

纪委调查发现：杨某某利用手中掌握的信息和权限，先后多次以吴某的名义就诊，报销门诊费用，骗取医保基金统筹支付。

直到2019年年底，吴某购买的医疗保险过期，不能再以其名义报账。此时杨久贵又得知低保户袁某去世，他又如法炮制，以袁某的名义骗取医保资金。

暴露医保监管重要漏洞

虽然该村医已受到相应的处罚，但随着骗保细节进一步曝光，背后漏洞浮出水面。

漏洞一：医保报账系统不同步

案件中，已过世村民的医保卡依然可以在医疗机构门诊使用、报销，当地医保报账系统却并未收到任何提示和报警，基层医保系统和其他部门系统不同步的问题被暴露。

漏洞二：监管职责形同虚设；

上述案件中，涉事村医先后10次虚构已死亡村民就诊信息，通过套用身份信息、随意编造“就诊费”，非法套取医保资金，涉嫌“假病人、假病历、假票据”三项重点欺诈骗保行为。

这起骗保案却在2年后才被查出，说明当地监管形同虚设，让不法分子轻易得逞。

漏洞三：低保、社保资金人员混乱

通告显示，在脱贫攻坚期间，民政部门每年底都为五保户、低保户等人群统一购买次年的医疗保险。

然而某村民2018年11月就已经去世，却在次年年底依然在五保户、低保户等名列之中，享受国家专项资金。可见当地对于低保、社保资金人员管理相对混乱，为骗保提供了机会。

国家加大打击骗保力度，这些事医务人员要引起重视

今年5月6日，全国人大常委会公布2022年度立法工作计划，医疗保障法被列为预备审议项目。

医疗保障上升到了立法维度，意味着对骗保行为的打击将会越来越重。

随着2022年医保飞检行动的开始，全国多地正开展不合理医疗检查、“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治，其中“利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金”就是重点检查项目。

所有医疗机构、医务人员务必注意，这十件事千万不能干：

1. 违反临床诊疗指南、临床路径的重复检查、过度检查问题。

2.对符合城市医疗集团和县域医共体内检验检查结果互认条件的检查不予认可而进行的不必要重复检查问题。

3.分解收费项目的检查问题。

4.无收费目录、套用其他收费目录收取医疗检查费用问题。

5.未经患者签署知情同意书进行的特殊检查问题。

6.基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题。

7.血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题。

8.利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题。

9.通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题。

10.定点医疗机构使用医保基金中一般违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等问题。

来源 | 中纪委、赛柏蓝-基层医师公社

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