我在骨科病房常规行术前访视：这个老人精神尚可，很健谈，很乐观，这次入院是意外引起的。

我先仔细阅读了病历：女，63岁，主诉:右踝部摔伤肿痛、出血并不能活动1小时。

现病史:患者于2018年9月28日下午15时30分许在家骑自行车时不慎滑倒摔伤右踝部，感剧痛，肿起，不能站立及行走。皮肤裂开，骨外露，出血较多。无发热，无昏迷及恶心呕吐，无心慌胸闷不适。伤后未予特殊处理，速来我院就诊，120以"右踝关节开放性骨折并脱位"收入院。

入院以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便未解。

既往史:否认糖尿病、心脏病病史，有高血压病史，未予特殊治疗。

体检：体温：36.8℃,脉搏:72次/分,呼吸:17次/分,血压:160/90mmHg，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心脏未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：脊柱生理弯曲存在，右踝关节明显肿胀，畸形，压痛，叩击痛，骨擦音，右外踝见长约8厘米横行皮肤裂开，右胫骨骨折端外露，活动性出血；右足背动脉搏动触及明显，末梢感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。

门诊资料:右踝关节正侧位片示"右胫腓骨下端骨折并前脱位"

初步诊断:1.右胫腓骨下端开放性骨折并脱位；2.糖尿病；3.高血压病。

患者由于开放性骨折，已于9.28.18:05急诊入室在腰硬联合麻醉下行清创缝合+VSD覆盖+右跟骨结节骨牵引术，术后抗炎，术前检查发现患者血糖值高，给予口服降糖效果欠佳，请内分泌科会诊予以胰岛素泵处理，血糖值渐渐正常，待伤口干燥后准备行二期手术。

和患者及家属交代麻醉手术风险：患者高血压情况倒还不严重，仅交代风险；糖尿病因未重视，致使血糖值居高不下，糖化血红蛋白8.2%，过去三个月血糖值不稳定，需要胰岛素治疗，不仅如此，已经和管床医生交代，手术病人一律改用胰岛素治疗，对于顽固者改用胰岛素泵注治疗，将风险值降低；患者长期卧床，深静脉血栓可能，麻醉中术后都有可能发生栓子脱落，而患者拒行下肢及颈部B超排除之，具有一定风险，ASA2-3级，麻醉方案：腰硬联合加基础麻醉。患者及家属同意理解并签字。

麻醉经过：

入室开放静脉补液，面罩吸氧，2L/min，常规监测NIBPSPO2HRRR，右侧卧位于腰34穿刺，成功后腰麻（左布13毫克），硬膜外置管，通畅后备用，平卧位。***1.5毫克，右美持续泵注3毫升每小时，手术开始后患者入睡，由于三踝骨折，手术时间长，手术开始后1.5小时患者感不适，疲劳无力，指脉氧饱和度92%，加大氧流量，停止泵注右美，托下颌后稍微好转，指脉氧饱和度升至100%，5min后饱和度又从100%降至94%，仍感胸闷不适，疲劳无力，未诉其他不适，查出血量达500毫升。立即行桡动脉穿刺采血查血气分析，结果见图。患者上肢冷，末梢循环差，毛细血管充盈时间延长（4秒），嘱保暖，加快输液，共输胶体750毫升，晶体液1000毫升。术毕PCEA回病房交班，接监护，嘱术者复查血分析血糖等，必要时输血，记录出入量。

分析：

低氧血症出现原因：

1，过度镇静？患者实施腰硬联合，右美小剂量泵注，***1.5毫克静滴，氧流量2L/min，一般情况下不至于出现低氧血症。但是不排除老年人因为蛋白低，游离血浆蛋白高，药物清除速度慢，加上老年人肌肉松弛，呼吸道容易梗阻，出现低氧血症；

2，术前贫血状态，血色素8.6克，应分次少量输血改善贫血状态，血红蛋白是一种为身体运送氧的蛋白质，也可以理解为一种载体。如果人体内血红蛋白长时间处于偏低的状态，就会导致人们出现缺氧的症状，从而极易出现疲劳感，因此，患者需要补铁补血，长期下去会对身体造成很大伤害。

3，患者糖尿病，外伤，卧床牵引，大小便解决较困难，患者食欲低且进食不规律，加上麻醉前禁食禁饮，术前容量不足；

4，术中出血量超过预期，术者未备血，仅输胶体750毫升加晶体液1000毫升，容量相对不足，术中查血气血色素仅7.9克，HCT23%，以达输血指征。

综上，患者术前准备不足加上术中失血量，贫血，携氧能力差，导致出现低氧血症，不容忽视，值得警惕。

对于老年人，输血指征应宽于青壮年，HCT低于28%就应该输血，无明显大出血时，输血、输液应匀速，避免单位时间内快速输注。