刨根问底——谁改为医生的"不积极"行为买单？

    北京协和医院变态反应科主任尹佳认为，不是医生对医改方案漠不关心，而是长期以来，医生表达渠道不畅，合理诉求长期得不到重视和认同，于是他们宁愿选择在医改中缄默。

    1.医药卫生领域利益分配机制的扭曲

    "看了新医改方案，我觉得缺乏让医务人员激动起来的兴奋点"，北京军区总医院呼吸科主任陈杭薇坦言。医疗领域出现的诸多问题、乱象，根子上乃是医药卫生领域的利益分配机制出现了扭曲。《2011年中国卫生人力发展报告》披露，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，远超过每周40小时的法定劳动时间；平均每月要值7个夜班。同时，在医改推进的过程中，各医疗机构普遍开展预约诊疗服务，改善就医环境，优化诊疗流程，延长门诊时间，开通双休日及节假日门诊等活动。然而，县级公立医院改革目前局限在取消药品加成收入，破除"医药补医"机制，而在服务性收费方面几乎无任何进展，**补贴又不到位，医生的劳动强度在不断加大，而收入又少的可怜，试想收入少得连养家糊口都不够的人，谈何工作积极性呢？ 在市场经济条件下，医生也有养家糊口、改善生活的需求和愿望，在**对医疗投入不足的情况下，医生和医院都有创收的压力和动力，而医生的收入又难以与其医疗服务有效挂钩，这就抑制了医生改善医疗服务的积极性。

    2.医患关系的紧张也影响了的医生工作的积极性。

    如今，医院血案遍布全国各省市，横跨村镇县市省城京都，仅在2012年1年内就发生了22起。医院血案罄竹难书，而伤情各异，有双目失明者，有断肢残废者，有被割喉者，甚至还有生殖器被损者，可谓触目惊心，惨不忍睹。医患关系的如此紧张让医务人员每天为自己的人身安全绷紧了神经，医务人员形容自己的状况为"吃的是草、挤的是奶、挨的是鞭子"，如此紧张的工作环境如何让医生充分发挥积极性？

    3.医生受到约束，无创业的空间和平台。

    2009年9月，卫计委下发《关于医师多点执业有关问题的通知》。随后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开医师多点执业试点。经过两年多试运行，2011年7月，卫计委决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上。国家出台多点执业政策，是希望把大医院的优质资源引到基层和社区，也得到公众的广泛支持。然而三年过去，多点执业在各地普遍遇冷，不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现"零申请"。为何医生多点执业"叫好不叫座"？

    医生要实现多点执业，一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院？况且，医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算；以后的医疗报销、退休工资等也都指望医院。一句话，拥有国有事业单位编制身份的公立医院医生，是"单位人"而非"社会人"，公开要求多点执业权利，相当于用身份保障换执业自由，多数人不敢"冒险"。多点执业的政策执行起来真可谓"雷声大雨点小"，完全没有实现其初衷。

    4.一些历史问题没也没有解决

    比如我们的医法，真的有必要把医生给患者看病，看成是潜在预谋犯罪，从开始医生就要为自己收集证据来免责么？有必要把主观是看病救命的医疗差错，定为中国最苛刻天价的制裁么？有必要把"患者不签字，医生就没权利救命"列入法典么？这是鼓励生命第一还是亵渎生命？总之，这是在医患关系恶化，**当时不想、或无力解决问题时临时堵漏，照抄消法临时拼凑起来的垃圾法律，今天还有必要存在来限制治病救人么？

    由上不难看出，影响医生参与医改的积极性的因素是多方面的。医改是一项复杂的系统工程，需要统筹兼顾，通盘考虑，不能"头痛医头，脚痛医脚"，否则就会顾此失彼，"按下葫芦浮起瓢"。

    如何扭转医生不积极的局面？

    作为医改实施的主力军，医生的热情和积极参与对医改的成功实施至关重要。而要激活医生热情和能量，需要社会各方面给予医生群体应有的尊重和呵护。作为医生期望得到的是尊严，而患者期望的是得到是良好的医疗服务，但如果医生灰头土脸、斯文扫地，患者的医疗服务又如何能切实得到保证？医改牵涉方方面面的利益，但医生和患者群体的利益调整应该是其中最核心、最应该得到明确的。

    1.建立体现技术劳务价值的激励机制。

    医疗是一个高风险的行业，收入必须能够体现医疗卫生工作者的技术劳务价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。要加快推进基层医疗卫生机构绩效工资改革；对名医等特殊人才给予特殊待遇；落实对从事传染病等高风险岗位人员的待遇。与此同时，**要完善基层医疗卫生机构和公立医院的补偿机制。如果让医务人员通过创收养活自己，只能把医务人员推向人民群众利益的对立面。

    完善绩效考核机制，要靠多劳多得，靠优劳优得。制定一个能够有效考核医疗卫生人员绩效的一个评价体系，还要制定若干个能落实到每一个医疗卫生人员日常工作中的指标，按照他的绩效来确定他的收入，打破**，拉开收入差距，以此鼓励先进，鞭策后进。此外，逐步转向"以技养医"，体现医生的知识技能价值。

    2.改革人事管理制度，允许医生"多点执业"鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。

    在此需要主要强调医院的作用。由于医院并不发自内心地支持本院医生多点执业，到本院注册就把自己放在医院的对立面了。因此医师多点执业亟待政策配套，包括解决医生第一执业点和第二职业点之间的利益分配和责任划分，以及多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题。

    3.让医生参与管理工作。

    鼓励医生参政议政，不仅能有效地解决医院管理的问题，而且更利于医改更加的合理设计和成功实施。

    4、创造有利于执业发展的条件。

    要建立住院医师规范化培训制度，提供提高业务水平的机会，调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度地释放潜能，争取事业更大的发展。

    5.营造"尊医重卫"的社会环境。

    无论是在抗击非典，还是在汶川和玉树的抗震救灾中，广大医疗卫生工作者都表现出了不计代价、不计报酬的强烈责任感，这支队伍在关键时刻是可以依靠、可以信赖的。在日常工作中，他们中的大多数人也是爱岗敬业的。****和**总理多次强调，要在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围，要求各级党委和**关心和爱护广大医疗卫生工作者，热情帮助他们解决工作、学习、生活中的实际困难。**副总理在今年全国医药卫生系统表彰大会上指出，调动医药卫生人员的积极性，必须创造"尊医重卫"的社会环境，形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作、开创卫生工作新的局面。

    6.完善法律规范，维护医生权益。

    细化和修订《职业医师法》，尤其应加强其中关于医生维权部分的解释，包括一生的人格定位、社会定位和职业性质。此外，要加强行业协会的建设。要从法律上赋予行业协会具体的权利、职责和义务，以行业协会的资料来规范医生的职业行为。只有内行管内行，才能管理到位。

    不能获得全国500万医生配合和支持的医疗改革，难以成功！总之，医改最终要由医生来执行，医生是撬动医改的"活"杠杆，只有让中国医生在医疗改革中受益，而不是一味牺牲、一味无偿奉献，中国的医疗改革才有成功获得成功。