在美国心脏病学会（ACC）2012年科学会议的一场新型口服抗凝剂分会上，John Camm教授（圣乔治医院）对着拥挤的与会者说，达比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰公司）一在全球范围内使用，利伐沙班（拜瑞妥，拜耳）开始进入市场，阿哌沙班（Eliquis，辉瑞/百时美-施贵宝公司正在等待审批）正等待获批。将一个如此高度动态领域的所有数据综合起来是一项艰巨的任务。他试图如何将这些新药融入临床实践中提一些建议。

    他强调华法林是房颤患者预防卒中的一种极其有效的药物，可使卒中减少68%，死亡率降低26%。但是，约60%的患者从未用华法林，约一半用华法林的患者停用该药，并且那些继续用该药的患者服用的剂量仅为治疗范围的一半。因此，只有一小部分患者用华法林得到很好的治疗。

    Camm教授试图确定那些患者应接受新药治疗，他指出，这些新药的半衰期都很短，如果患者不依从治疗这些药物对他们是有害的，肾功能是另一个需要考虑的关键因素。

    各试验的比较

    Camm教授指出，新药与卒中发生率由于华法林或与华法林相似有关，但这些新药均显示出可减少颅内出血。在严重出血方面，利伐沙班和达比加群150 mg与华法林相似，但阿哌沙班和达比加群110 mg显示严重出血少于华法林。

    他警告说，这些试验间和试验内的比较非常危险，因为各个试验之间存在很大差异。例如，关于利伐沙班的ROCKET试验包括很多风险较高的患者，因此在治疗范围以内的时间较少。由于我们将来不会进行新药的一对一试验，因此在尝试选择所用药物时，必须进行这些试验间的比较。

    Camm指出，现在已明确达比加群与华法林相比，MI的信号虽小但是确实存在，但达比加群的益处远远超过了这种危险。然而，这使得一些临床医师在使用该药时很谨慎。

    他指出，主要的美国和欧洲心脏病学会（ESC）指南提出新药是“华法林的替代药物”，而新的加拿大指南和ACCP刚颁布的指南向前迈进了一步：新药优于华法林。

    Camm强调以下明显优先的患者组应为使用新药的候选人：

    • 不愿意服用华法林的患者。

    • 未接受过口服抗凝的新患者。

    • 那些用华法林后INR不稳定的患者。

    然而，他警告说，确定第3组患者不稳定的INR不是由于依从性差所致已是迫在眉睫。最后，他提出用华法林后（INR）稳定的患者仍可换用一种新药，当前这并非当务之急。

    在目前可用的两种新药—达比加群和利伐沙班—之间进行选择时，Camm提出以下要点：

    • 一些人选择每日一次的剂量（即利伐沙班）。

    • 重度肾衰竭患者应避免用达比加群。肾功能对利伐沙班而言不算特别严重的问题，但使用该药时仍应考虑。

    • 达比加群不应与维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮或决奈达隆等P糖蛋白（Pgp）抑制剂同时使用。

    • 达比加群可被透析出出人体系统。利伐沙班则几乎没有这个问题。

    • 对于ACS患者，来自ATLAS试验的利伐沙班（小剂量）数据较好。

    • 老年人用较大剂量达比加群是令人担心的问题。