风湿病学最有趣的问题之一是：在从自身抗体形成到关节受累症状出现之间的数年时间内，类风湿性关节炎(RA)藏在哪里？新罕布什尔州达特茅斯医学院的William F.C. Rigby博士报告，越来越多的证据提示，临床前期RA在肺部阴燃，这种状态可以持续10年甚至更久。

    Rigby博士指出，自从一项针对美国军人的研究显示存在较长的RA临床前血清阳性期之后，陆续又有多项研究进一步证实了这一长达数年的临床前期的存在。最近，科罗拉多大学研究人员证实，肺是临床前血清阳性期RA患者发生自身免疫相关性损伤的一个部位。

    通过在科罗拉多州年度体检期间开展大规模筛查，研究者确定了一个包含45例临床前期RA[定义为抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)和(或)≥2种类风湿因子同种型的水平升高，并且在68关节检查中未发现关节炎的证据]患者的队列。既往军人研究显示，这一血清学特征对RA的特异性高达96%。所有45例临床前期RA患者，16名年龄、性别、吸烟状态匹配的血清阴性健康对照者，以及12例早期RA(在1年内获得诊断)患者，均接受胸部CT扫描，读数对受试者设盲。

    CT扫描结果显示，临床前期RA组77%的患者存在气道疾病[空气滞留、支气管壁增厚、支气管扩张症和(或)小叶中心混浊]，而健康对照组仅为31%。此外，CT显示肺部异常的临床前期RA组患者，在MRI检查中均未发现任何关节滑膜炎的证据，这表明临床前期RA患者在出现关节症状之前相当长时间内都未在关节中阴燃。早期RA组患者的CT气道变化率与临床前期RA组相似。值得注意的是，临床前期RA组患者均无间质性肺疾病的CT证据，而仅有气道疾病。

    理论上，肺作为免疫耐受性破坏[即对抗自身蛋白质的自身抗体(例如anti-CCP)首次形成]的部位是合理的，因为众所周知吸烟是RA的环境危险因素，与RA风险增加4倍相关。呼吸道感染也可能作为触发因素破坏免疫耐受性。一些研究小组正在试图确定，卟啉菌在肠道或牙周定植是否也是将在数年后被诊断为RA者的免疫耐受性破坏的关键部位。但Rigby博士目前认为与肺相关的证据更具说服力。

    研究者希望，随着对临床前血清阳性期RA的理解进一步加深，将有可能发现如何根据自身抗体/细胞因子生物标志物特性而准确预测发病时间。人们在这方面的努力已取得了一些成果。如果这类研究得到验证，就可以开展随机试验，尝试在临床前期即采用甲氨蝶呤等药物预防RA，甚至有可能通过这类治疗治愈而不仅是抑制RA，从而使患者不必再终生服药。

    “如果甲氨蝶呤可以用来预防血管并发症动脉粥样硬化，为什么不能用它来预防RA？现在已有一项美国**卫生研究院的临床试验提出了这一观点。因为一旦关节成为靶点，可能很快就会发生关节损伤，很多人在出现症状数周后即可发现关节侵蚀的X线证据。”

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