近期，发表于Eur Respir J杂志上的一篇文章亚实性肺结节之保守治疗是否足够安全进行了综述，文章内容如下：

    随着应用低剂量胸部电脑电层扫描（low-dose spiral computed tomography,LDCT）筛查并预见肺癌的扩散，很多课题引起医学界的重视，包括小的、不确定的肺部结节。

    亚实性肺结节（subsolid lung nodules ,SSNs）也称磨玻璃样影或磨玻璃样结节（ground-glass nodules ,GGNs），其被证实占LDCT筛查者的2–3% .其中很多病因为良性，且随时间进展可自发消退。实性结节仅在小部分人群中意味着真性肺癌，而亚实性肺结节与其不同，不消退的SSNs中有30–70%患者可发现组织学恶变。因此，通常认为这些SSNs患者应行手术切除术。然而，最近的报告指出，对这些患者进行长时间观察也是可取的。

    在《欧洲呼吸杂志》发表的一篇文章中，报道了一项NELSON临床研究，该课题中108名持续SSNs患者接受观察，其长期随访研究显示，SSNs进展为临床有意义的肺癌的风险很低。原则上，尽管SSNs组织学进展可能性高，但其临床行为倾向于惰性，故将大部分肺部切除会导致临床获益较低。但是，随时间延长，进展确实可能发生，因此应根据具体情况讨论和制定一套管理计划。

    20世纪90年代中期，首次报道亚实性结节与早期支气管肺泡癌的联系，此后大量出版物报道了SSNs与肺腺癌系列的相关联的临床意义。很久前，在日本曾观察到SSNs的CT表现、进展的组织学特点与其临床侵袭性有较高的相关性，尽管当时肺腺癌系列的病理学术语现已发生变化，其至今仍有实用价值。

    小于10mm的单纯GGNs是典型的良性腺瘤样增生，或者是更为少见的原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）。所测得10–30 mm大小的单纯GGNs提示为AIS或微侵袭性鳞屑样腺癌。GGN的实性成分常反应肿瘤对间质的侵袭性；CT影像中的实性成分越大则该部位的侵袭性越大。实性成分的相对大小及绝对大小也与结节的转移、术后复发及死亡几率相关。单纯GGNs几乎没有累及淋巴的可能，然而对于部分实性结节而言，此风险上升至15%,实性结节则达？30%.

    此放射学与病理学联系对判断预后相当重要，且在此基础上可制定一个管理策略。肺保守手术或标准的肺叶切除术的制定需基于病变大小、CT影像中实性病变和模糊区域的比例及正电子成像结果。对于小于30 mm的单纯SSNs,即便是采用简单的、较常规肺癌手术切除不足的楔形切除术，5年生存率也有望达到100%.

    SSNs发展为有临床意义的肺癌的风险以及如何预见SSNs的长期监测呈潜在下降的趋势，一些SSNs在发现时可能已进展超过Ⅰ期。外科治疗持续性SSNs导致大部分患者过度治疗，也可能导致某些患者治疗不足。也就是说，尽管部分实性的GGNs不可忽视，其5年的进展可能性在50%左右；但对于？20 mm的GGNs（约12–24%）患者，几年内发生进展的可能性很低。

    数项研究提示，虽然肺癌既往史、年龄增加及吸烟史是肺癌的危险因素，但是，肺结节的大小及实性成分的大小是随访中发生进展的主要的危险因素。进展表现为结节自身增大、出现新的实性成分，或已存在的一个或多个结节增大；罕见情况下，当结节出现实性的核，结节可能会缩小，这反应肿瘤侵入基质；在某些病例中，结节密度增加（即SSN在CT中显像更明显），但结节本身大小无变化。

    如果进展发生，其进程趋于平缓：2000年HASEGAWA等报道，单纯的非实性结节平均体积倍增时间（volume doubling time,VDT）为813±375 天，部分实性结节为457±260天，但是实性结节为149±125天。SONG 等最近报道，带有？5 mm实性核的部分实性GGNs,其VDT的中位数为1228.5天（范围为935–4600天），其比实性部分>5 mm的在统计学意义上要长。

    SCHOLTEN等在ERJ发表的报道中，倾向SSNs的体积和重量倍增的时间长，小于400天不能区别是否发生进展。对于亚实性结节，体积测量软件的功能并不理想。实际上，SCHOLTEN 等采用手工测量以获得结节直径、体积、重量，接下来中，在基于增长可见的情况下，有三分之一的病例最终纳入研究。KIM 等报道了SSNs重量测量有–18% to +19%的误差范围，此为与SCHOLTEN等相比较的结果。重量增加小于30%提示可能为惰性病灶，显然，可靠的SSN体积和重量的自动化测量是必要的，但是有临床意义SSNs的进展仍只是粗略估计，在社区没有体积测量软件的情况下更是如此。

    推迟SSN患者的外科治疗安全程度如何？

    SSN的大小和它的实性成分与结节的转移和复发的风险相关，若病人情况允许，结节增长的影像学证据一般足以作为外科治疗的指征。然而，正在随诊的患者不可能出现肿瘤突变扩散。

    SCHOLTEN 等研究，其随访的中位时间为95个月（区间为20—110个月），79个病人（78%为SSNs）在随访中发生进展，但仅有33例行手术。其中5例为良性结节，9例为侵入性前病损，19例为侵入性腺癌，但仅有1例为进展超过Ⅰ期。最后，在这个亚组中仅有4例（3.7%）死于肺癌。CHANG等和 MATSUGUMA 等也曾报道类似的数据。

    很少有数据提示如果放射学上发生进展应随访多长时间才是安全的。在一项回顾性研究中，SAWADA 等尚未观察到超过Ⅰ期的SSNs复发或发生进展，该项研究纳入113例达到75px外科治疗的SSNs病人，他们在术前均进行过中位时间为9个月（范围3–67个月）的随访。

    SEOK 等研究表明， 超过6个月的SSNs发生变化和未发生变化的患者其复发率没有区别，尽管后者平均有有更大的侵袭性成分。在最近的研究中，也有研究观察到相似结果，其纳入随访的为早期活检证明是腺癌的病人，而非直接行手术的患者。然而，这个研究规模较小且存在选择偏倚。

    如NELSON研究，持续监测MILD试验筛查的人群的SSNs后，SILVA等分析数据得出如下结论：稳定的亚实性结节可能在几年内会被检测到发生进展，但并不危及病人平均寿命。但是，一个值得注意的问题是，尤其是对于年轻病人，SSNs 有大量的时间可发生进展，在寿命期内可潜在地变为临床侵袭性肺癌。SCHOLTEN 等研究中，患者中位年龄为58岁，较西方国家的标准相对年轻。他们的SSNs在10年间发生了什么？

    从前列腺癌筛查所得的教训原则上也可用于此肺癌亚群。在一定条件下主动监测无症状的早期前列腺癌也许是合理的。对于观察等待的年轻患者以及中度危险的前列腺癌，根治性切除术是有益的。

    那么，我们的建议是什么呢？在选择观察或者行动前，我们确实需要检查SSN并考虑病损是否为非实性或部分实性、实性的大小、是否正在生长，然后考虑年龄、合并症的负荷及既往史，我们需要为特殊病人选择适当治疗而评估风险，谨记，慢性增长的肿瘤，对发病率相关处理的潜在利益较存活率更重要。

    总之，直接手术可能并不适宜此大多数病人，明智的管理方案应根据具体情况、临床表现而制定。SCHOLTEN等的研究数据可帮助减少LDCT筛查期惰性肺癌过度诊断和过度治疗。