作者：广州中山大学附属第六医院  汪建平

    本文节选自《中华外科杂志》2014年52卷11期

    结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一，在恶性肿瘤中死亡率排第2位，2014年全球估计新发病例数近137万，居恶性肿瘤发病率的第3位[1].近年来，我国的结直肠癌发病率亦在不断升高，在沿海地区已经接近或达到结直肠癌高发国家水平[2].外科手术仍然是结直肠癌的主要治疗手段；肿瘤学基础研究的不断深入，多学科治疗的加盟，使结直肠癌的诊治有了更加丰富的内容。现就近年来结直肠癌治疗领域的主要进展及结直肠外科医师应该关注的热点问题作一探讨。

    中低位结直肠癌的外科手术技术

    众所周知，一个多世纪以来结直肠外科医师不断寻求术式创新及技术进步，外科手术治疗结直肠癌的效果已达到很高的水平，近二三十年来处于一个相对平台期。这表明通过手术进一步改善患者总体生存率的空间已较小。虽然这是不争的事实，但是结直肠外科医师仍然有许多创新、提高的工作要做。

    1.微创手术治疗方法：内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术、经肛微创内镜手术已用于治疗癌前病变和早期结直肠癌。目前主要用于抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌，以及反复活检仍不能证实为癌的直肠病变。术前须根据抬举征、放大内镜或内镜超声评估病变是否可切除，术后需对标本进行严格标记并送病理检查，必要时追加手术。

    2.腹腔镜下结直肠癌根治性切除术：在我国的教学医院、三级医院已逐渐成为主要手术方式，正在被越来越多的结直肠外科医师认同和采用。在此不再赘述。

    3.经**全直肠系膜切除术（total mesorectal exci sion,TME）：经**TME 目前有两种方法，一是完全经肛TME,腹部无切口；二是经**完成主要手术，需经腹部腹腔镜下结扎肠系膜下动静脉，切开盆底腹膜并对其进行处理。对于中下段直肠癌，此术式能够在可视条件下得到充足的远端切缘，并获得高质量的TME 标本。此外，经**TME减少了潜在的手术切口并发症发生率，进一步减少手术创伤。正如Heald[3]所述，此术式是“直肠癌手术的***性做法”.由于腹部无切口，恢复快，且能够达到肿瘤根治要求，相信其会在三五年内被国内结直肠外科医师所熟知、认同、采用。但是此术式也有局限性：（1）适用最大径<10 crfl的T1-2期直肠癌，且肿瘤体积不能过大；（2）不能对腹腔进行细致周密的检查；（3）吻合时难以判断肠管有无扭曲；（4）盆底腹膜难以处理。

    4.侧方淋巴结清扫：侧方淋巴结清扫是个老问题，但日本大肠癌研究会颁布的《大肠癌治疗指南（2014版）》仍推荐进行侧方淋巴结清扫。日本学者通过2000例以上的大样本临床研究发现，位于腹膜返折以下、浸润固有肌层的局部进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高达20.1%,侧方淋巴结清扫可使盆腔内复发的风险降低50%,5年生存率提高8%——9%;因此，提倡进行侧方淋巴结清扫[4].但由于侧方淋巴结清扫手术风险高、耗时长，性功能和排尿功能损伤概率高，而且放疗即可使直肠癌盆腔局部复发率降低，因此目前我国以及欧美国家仍较少使用。

    5.经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术（extralevator abdominoperineal excision,ELAPE）：传统直肠癌腹会阴联合切除术（abdominoperineal excision,APE）后局部复发率较高的主要原因是肿瘤环周切缘阳性率高，手术过程中相对易发生肿瘤穿孔。ELAPE 切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管，明显降低了环周切缘阳性率和术中肿瘤穿孔的风险。ELAPE 近年虽然受到广泛关注，但其手术适应症较窄、术中需翻转患者**、手术创伤较大，在临床上未能获得广泛开展。近日Ann Surg一篇来自丹麦的病例系列研究结果显示，554 例患者接受ELAPE,总体环周切缘阳性率为13%,ELAPE 并未降低环周切缘阳性率及穿孔率[5].ELAPE 的价值将再次接受重新审视。

    多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy,MDT）结直肠癌的治疗策略涉及多个环节，如早期结直肠癌如何选择局部切除或手术切除加淋巴结清扫、如何选择腹腔镜或开腹手术、低位直肠癌的保肛及新辅助放化疗、术后辅助化疗方案的甄选（药物、剂量、疗程）、晚期结直肠癌的化疗方案选择等。临床上在制定结直肠癌治疗策略时需要考虑众多的因素。MDT较好地解决了结直肠癌跨学科治疗的问题。一个成熟的MDT团队一般应包括结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等专科医师，广义上还应包括心理学家、生物治疗师、护理人员、社会工作者等相关人员。MDT在国外的大型医院和肿瘤治疗中心已经成为结直肠癌以及其他肿瘤治疗的重要模式，国内不少医院包括我院也已经常规在结直肠癌诊治中整合多学科进行综合讨论，每天开设一个专门的MDT讨论单元。由于MDT讨论需要多个专业的医师同时参与，组织上有一定难度，较为耗时。随着经验的积累，学者们也开始讨论MDT讨论的形式及MDT讨的“适应症”[7].

    笔者认为，早期病变、肿瘤T1-2 期并淋巴结阴性者由于术前、术后不需辅助放化疗，可能不需进行MDT 讨论，此外其他B4 期（以后或增加他期）和（或）淋巴结阳性、晚期结直肠癌患者均需要进行MDT讨论。此观点尚需临床试验进一步证实。

    医学发展日新月异，结直肠癌的诊治也不断得到发展。在新证据、新理念、新技术不断涌现的现在，如何去伪存真、淘沙拾金，是临床医生殖器得思考的问题。我相信，只有以患者利益为中心，以患者获益为出发点，才能够更好地作出甄别与选择，新事物、新热点才能够真正转化为对患者的价值。虽然结直肠癌的诊疗在不断进步，但目前我国结直肠癌的早期诊断率仅为10%-15%,远低于美国的40%,加上我国地域差异较大，规范化诊疗仍需进一步推行。另外，目前我国还缺乏完善的随访系统，无法获得准确的多中心统计数据；这些都影响了我国结直肠癌诊治水平的提高。重视普查、重视规范化治疗仍是结直肠**外科界今后的主要工作，为达使患者获益的目标，我们还需持续不断努力。