风湿性心脏病是一种风湿性炎症过程导致瓣膜损害的疾病，最常累及二尖瓣，导致二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄可引起左房扩大，心房颤动，继而形成心房内血栓，多为附壁血栓，也可见带蒂球状血栓或游离漂浮球状血栓。

    近期，印度梅第奇支柱医院的 Manish Bansal 博士等在 NEJM 杂志上发表了一例左房内巨大活动性血栓的病例，现将病例呈现给读者。

    病例介绍：

    患者，女，58 岁，因“进行性劳力性呼吸困难 1 月”入院，既往有风湿性心脏病，13 年前行球囊二尖瓣瓣膜成形术，无系统性栓塞病史，未服用抗凝药物。体格检查：心律 90 次 / 分，心律绝对不齐，胸骨右缘隆起，第一心音增强但强弱不等，第二心音增强，心尖部舒张晚期隆隆样杂音，提示二尖瓣狭窄，心房颤动和肺动脉高压。

    进一步经食道超声心动图检查结果证实严重风湿性二尖瓣狭窄（图 A 箭头所示）合并重度肺动脉高压（二尖瓣瓣孔面积 0.8cm2,肺动脉收缩压 85mmHg），同时左房内可见一 4.5cm 团块，并在左房腔内自由漂浮（图 B），考虑为血栓。

   

    图：超声心动图检查结果

    团块间歇性坠至二尖瓣瓣孔，暂时性阻塞瓣孔，随后弹开（如视频所示）。由于团块尺寸大，二尖瓣狭窄程度严重，团块未能迁移至循环系统引起致命性事件。

    治疗上采取直视下二尖瓣交界切开术，并移除血栓，患者顺利康复。

    学习重点：

    风湿性二尖瓣狭窄，心房颤动患者需警惕左房内血栓形成，且可表现为巨大游离血栓。超声心动图有助于诊断，治疗主要采取外科手术治疗。