一、修订背景

    （一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫计委于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。

    二、修订原则

    修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年***的相关法律法规等做好衔接。

    三、主要修改内容

    （一）文件整体系统性、条理性加强。

    2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与**、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。

    （二）内容更加详实、具体、完善。

    修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。

    （三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。

    为贯彻落实《**中央 ***关于深化医药卫生体制改革的意见》、《***关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《***办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫计委先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。

    （四）与相关法律法规、规范做好衔接。

    近年新***的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。

    为维护患者知情同意权，2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人**的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。

    （五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。

    2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的**件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。

    相关链接：关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知