在临床实践过程中，肿瘤治疗总会碰到很多的临床问题，近日，Kimberly L Blackwell教授对转移性乳腺癌领域肿瘤医生最常问的问题给予了相应解答。

    Kimberly L Blackwell 教授：医学教授、放射肿瘤学副教授，美国杜克大学乳腺癌组主任，负责临床事务管理以及超过50项乳腺癌领域转化或临床治疗研究

    1、问题：你会将依维莫司与其他治疗方法联合使用吗？

    回答：底线是按照说明书指示的与依西美坦联合使用。虽然这样说，但一项较大规模的称为TAMRAD的研究已在今年ASCO会议上提交。

    TAMRAD研究对他莫西芬与依维莫司的联合使用进行研究。这是一项由111名患者参与的II期研究，该研究证明联合依维莫司是有益的。因此，他莫昔芬作为其他唯一的药物，我会考虑使用。这对于使用依西美坦病情已经进展的患者来说，是一种不同的非交叉反应内分泌治疗方法。我们没有将依维莫司与其它内分泌药物联合治疗的数据，我们也没有针对HER2阴性乳腺癌患者使用依维莫司与单药化疗联合的数据。因此，至少在目前，药物依维莫司的说明是仅与内分泌治疗联合

    2、问题：为了避免毒性，你会一开始使用低剂量的依维莫司吗？

    回答：对于低剂量用药还了解的很少。如果患者对毒性反应有担心，最初时我将会给他们使用5mg依维莫司，希望尽量的减少任何的副作用。然而，没有人知道那种剂量是否会起效果。

    3、问题：你会实施一些措施来避免依维莫司引发的口腔溃疡吗？

    回答：这个问题大约一周两次会有人向我问起，而目前尚无有效的预防措施来避免口腔溃疡。这与依维莫司引起的黏膜炎有关系。一些患者曾经被报道过，药物治疗直接接触黏膜会引起口腔溃疡，但是目前还不清楚这种生物学机制。

    一些从业人员会从移植手术获得提示，依维莫司作为免疫抑制剂，而后规定**漱口剂作为预防措施的一种方法。我刚开始这样做，主要是因为没有发现很大的危害。目前没有确切的证据证明这样做有效。我认为这些是进行BOLERO-2研究（相关资讯：BOLERO-2研究—最终结果报告）三个最大的问题。

    4、问题：对于三阴性乳腺癌新辅助治疗标准是什么？

    回答：我印象非常深刻的是今年ASCO会议上GeparSixto研究（相关资讯：[ASCO POST]卡铂可提高三阴性乳腺癌病理缓解）。为三阴性乳腺癌患者联合铂类治疗给新辅助治疗带来了差异。而且，这是为数不多已经证明在病例缓解率造成差异的研究。

    5、问题：你曾经给三阴性乳腺癌辅助治疗中使用卡铂吗？

    回答：没有，主要是因为没有数据支持这样做。然而，在新辅助治疗方面，我与多学科同事们合作，试图研究那些早期病人以便证实在GeparSixto研究中已证明的铂类受益。

    6、问题：你会使用T-DM1作为转移性乳腺癌的一线治疗吗？

    回答：答案是不，大多数时间不使用。进行一线治疗，TDM-1的适用症是只用于正在接收辅助曲妥珠单抗治疗时复发或者接受辅助曲妥珠治疗6个月内复发的患者。

    我认为一线治疗不使用T-DM1的主要原因，在目前看来主要是为了给患者提供曲妥珠单抗作为一线治疗，使用一种顺序性的方法：一线治疗使用曲妥珠单抗，凭借其已被证明的存活率，然后在进展后使用T-DM1作为二线治疗，来优化存活率，EMILIA研究中曾经提到过。

    我们正在焦急的等待确切的一线研究（MARIANNE），直到我们有了这些结果。我认为我们真的需要考虑一线治疗使用曲妥珠单抗，因为大量的数据支持使用曲妥珠单抗的生存获益。

    7、问题：你曾经在辅助治疗中使用T-DM1吗？

    回答：目前来说，没有数据支持T-DM1用于临床试验之外的辅助治疗。撇开这个不说，这种治疗很可能不会被批准。

    8、问题：你如何给抗HER2药物排序？

    回答：为了给患者选择最合适的剂量，利用这些药物曾经研究过的顺序，如果你根据研究数据为导向，你必须使用曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线治疗，然后使用T-DM1作为二线或者三线治疗。我们从MCIC的研究中可以了解到拉帕替尼是一种疗效较低的药物。因此，我认为拉帕替尼真的应该被保留到用于患者接受曲妥珠单抗或者T-DM1之后。然而也有一个例外，已经研究并证明的唯一的内分泌药物联合抗HER2靶向药物方案，就是拉帕替尼联合来曲唑用于非快速增长，HER2阳性，ER阳性的乳腺癌患者。我认为，在转向开始化疗治疗之前，拉帕替尼联合来曲唑是一线治疗的一个很好选择。