房颤导管消融相关的房性心动过速（简称房速）根据发生时间有3种来源，①房颤之前已经存在，导致房颤并被房颤掩盖；②房颤后心房解剖与电学重构所致，也被房颤掩盖；③房颤导管消融后残余传导缝隙或重构所致。其机制则包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明，慢性房颤导管消融有关房速的机制80%以上为大折返性。正确的诊断有赖于激动顺序标测加拖带刺激。

    激动顺序

    激动顺序标测呈环形运动者不完全等于大折返性房速，可能机制还有局灶或者是被相邻心腔驱动。在远离最早激动点处进行拖带刺激时，根据起搏后间期（PPI）容易鉴别诊断，好的PPI提示心动过速机制为大折返性，反之为局灶或者是被相邻心腔驱动。另外，通过对侧心腔激动顺序标测也易于判断。

    标测周长

    标测周长与心动过速周长接近时提示房速机制为大折返性，但标测周长受很多因素影响，包括：

    ①采集点数，采集点数较少时标测周长会比心动过速周长差别较大；②关键缓慢传导束位于导管不易贴靠部位，丧失部分周长；③关键缓慢传导束位于心外膜或特殊结构，导管不能直接到位，必然导致标测周长丧失。

    PPI

    PPI标测是心动过速机制鉴别诊断最重要的工具之一。多点、尤其是相对侧心房壁PPI均较好时几乎可以肯定大折返机制，而局灶驱动理论上只有在激动起源点刺激时PPI才有可能比较好，随着远离局灶驱动点PPI与心动过速的周长逐渐增加。

    对于大折返机制，PPI也有其局限性，刺激可夺获部位不一定是大折返关键传导部位，而关键传导部位导管不一定能到位或很好贴靠，会导致错误诊断。

    机制分布

    房颤导管消融、尤其是慢性房颤导管消融后房速主要机制为大折返性。

    因此，对于任何表面上看似局灶驱动和局部折返的房速首先应持怀疑态度，这样有助进一步寻找重要证据并实现正确诊断。

    消融

    在最关键部位消融可以通过最少的消融实现最可靠的成功。大折返性心动过速理论上在折返环上任何一个阶段消融都有效，但是消融点数不同、风险不同、成功率不同。最关键部位消融一般消融点数最少、风险最小、成功率最高、复发率最低。

    北京安贞医院心内科 董建增 马长生