乳腺癌是威胁女性的第一大肿瘤，发病率高，但由于有效治疗手段多，所以患者生存期长。即使是复发转移之后，不能治愈，也可治疗；由于新药层出不穷、疗效显著，使转移性乳腺癌患者中位生存期达2——3 年，生存范围很宽，有的患者生存期很长。因此，如何治疗这部分患者，越发引起乳腺肿瘤科医生关注。

      转移性乳腺癌主要可分为局部复发、远处转移和原发即晚期乳腺癌；按基本分子特征可分为人表皮生长因子受体2（HER2）阳性、激素受体（HR）阳性和三阴性乳腺癌。与早期乳腺癌（诊疗方面已经有几个国际、国内的治疗指南且被广泛应用，明显规范了治疗方法，改善了患者生存）相比，转移性乳腺癌尚无标准治疗选择，特别是一线治疗之后。2011 年欧洲肿瘤学院在葡萄牙里斯本召开会议，发布首个进展期乳腺癌国际共识指南（1st InternationalConsensus Guidelines for Advanced Breast Cancer,**1）。本文结合该指南和一些较有影响的国际国内文献，探讨如何优化进展期乳腺癌治疗策略。

    治疗基本原则

    转移性乳腺癌治疗应遵循如下原则：

    ☆患者一旦被诊断为转移性乳腺癌，临床医生要与患者及家庭成员充分讨论制定一个完整的治疗计划和治疗目标；依据患者的经济条件，考虑治疗费用，并鼓励患者加入临床研究。尽管总生存（OS） 是最值得期待的结果，但由于随访时间长而且常被随后其他的治疗所干扰，所以无进展生存（PFS）是最广泛应用的观察指标，但不能用来完全替代OS.

    ☆选择治疗方案时至少考虑：HR 和HER2 状态、既往的治疗和毒性、无病生存（DFS）的间期、肿瘤负荷、转移的部位和数量、年龄、ECOG 评分、并发症、月经状态、是否需要快速的症状缓解、社会经济状况。鼓励患者加入临床研究。如果对3 个疗程的序贯化疗都没有反应，可考虑不再应用化疗，转入姑息治疗。

    ☆若是单发转移灶患者能获得完全缓解及长期生存，可考虑多学科治疗，如联合外科手术切除；肝转移患者如果能达到R0 切除，能显著延迟患者的生存期。有文献报道，对39 例患者中位随访60 个月的结果显示，从肝病灶切除开始计算DFS 和OS 分别是29.4 个月和43.0 个月，1、3、5 个月的生存率分别为84.6%,64.1%,38.5%.由此可见，外科手术切除能延长患者长期生存时间。对于原发Ⅳ期的患者，治疗后乳腺原发肿瘤是否应行手术，其价值还不知道。一些研究显示，如果切除时边缘阴性、腋淋巴结可分期，可考虑原发肿瘤的切除。

    基于细胞分子特征的治疗选择

    ER 阳性/HER2 阴性转移性乳腺癌

    内分泌治疗在激素受体阳性乳腺癌都可以应用， 除非已经证明或考虑到内分泌耐药或希望得到快速的疾病缓解。对于绝经前患者，卵巢抑制或切除加其他的内分泌治疗是首选。临床通常选择他莫昔芬（TAM），除非已考虑其耐药，芳香化酶抑制剂（AI）也是一个选择，但要绝对强制性的应用卵巢抑制或切除。绝经后一线内分泌治疗应选择AI,但对一些患者也可选择TAM; 对AI 治疗失败的患者， 可选择氟维斯琼或TAM,或另一个作用机制不同的AI,或甲孕酮。对于内分泌治疗失败的患者， 依维莫斯+AI 是一个很好的选择。但是在**1 指南制定时， 依维莫斯尚未被批准上市，所以大多数**1的专家都不同意在临床试验外应用该药。但是目前FDA已经批准了这一药物在乳腺癌中的应用， 所以在**2的讨论中可能会有变化。化疗之后内分泌维持治疗，也是一个好的选择。研究表明化疗同时加内分泌治疗无生存获益，因此不推荐使用。

    HER2 阳性转移性乳腺癌

    抗HER2 治疗可应用于所有HER2 阳性乳腺癌，除非有禁忌证；即使在抗HER2 的治疗使疾病进展之后，可只改变内分泌治疗和化疗方案，但可继续给予抗HER2 治疗；如对曲妥珠单抗加化疗失败后，可考虑改变化疗方案后继续给予曲妥珠单抗或换用拉帕替尼。但是改变化疗方案后，究竟疾病缓解能维持多长时间尚需临床验证。而研究显示加用拉帕替尼仍可能有效。对于雌激素受体阳性和HER2 阳性的患者， 首选抗HER2 治疗加内分泌治疗，如曲妥珠单抗或拉帕替尼；患者在新辅助阶段接受了曲妥珠单抗的治疗，转移之后仍可再选择曲妥珠单抗；曲妥珠单抗治疗失败后，加上拉帕替尼联合治疗也是一个较好的选择。另外， 帕妥珠单抗和TDM-1 也都是有效的选择。

    传统化疗 根据目前可用的资料，联合和单药序贯化疗都是可选择的。专家推荐单药序贯为更好的选择，而联合化疗可用于肿瘤快速进展、威胁生命，或需要快速缓解症状的患者。

    如果没有禁证，对于HER2阴性乳腺癌，蒽环或紫衫类作为基础的单药，通常可以用于一线治疗；既往用过蒽环类者，通常以紫衫类单药首选，另外也可应用卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、白蛋白紫杉醇等。

    对于既往使用过蒽环和紫衫的患者，如果辅助治疗时用过紫衫类，再使用则需DFS 至少大于1 年。化疗的周期数应个体化，通常至疾病进展或出现不能耐受的毒性。

    血管生成抑制剂 贝伐珠单抗在一些患者改善了PFS,但没有改善OS.所以仅仅被用于个别患者。

    细胞免疫治疗 DC-CIK 细胞免疫治疗不良反应低，与化疗相结合可提高疾病控制率及患者的生活质量，改善患者的免疫状况。目前需要开展设计良好的、样本量相对较大、前瞻、随机临床研究，以获得更多证据支持。

作者  北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科　李惠平